Лечение острого перитонита

Лечение тяжёлых форм перитонита представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода. Хирургическая операция — центральное звено лечебной программы при тяжёлых формах перитонита. Она должна включать мероприятия, определяемые особенностями реакции организма на местный воспалительный процесс, а также наличием сопутствующих заболеваний. При перитонеальном тяжёлом сепсисе, и, особенно, септическом шоке реализация стройной системы последовательных, рассчитанных по времени лечебных мероприятий начинается в отделении интенсивной терапии (а по показаниям и в отделении реанимации), продолжается в ходе анестезиологического обеспечения, оперативного вмешательства, а затем — в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка наряду с общепринятыми гигиеническими мерами включает, с учётом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний, следующие мероприятия:

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов.

Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распространённого (разлитого) перитонита всегда выполняют под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ. 

Оперативное вмешательство при распространённом (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:

Наиболее рациональный доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

После вскрытия брюшины по возможности полно удаляют патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита.

Для устранения источника перитонита используют наиболее про стой и быстрый способ. При этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. Операции типа обширных резекций и экстирпарций органов в условиях перитонита следует считать вынужденным исключением.

Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. В ряде ситуаций, когда у хирурга нет уверенности в полноценной санации брюшной полости, закономерным становится выполнение релапаротомии («программной» или «по требованию»). Уместно сказать, что от довольно популярной в 80-х годах XX века лапаростомии отказались подавляющее большинство хирургов в связи с большим количеством осложнений, прежде всего, кишечных свищей.

После санации решают вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с тёмными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.

Заключительный этап хирургического этапа — рациональное дренирование брюшной полости (рис. 1). 

В послеоперационном периоде основное внимание должно быть направлено на компенсацию всех жизненно важных органов и систем, обеспечивающих функционирование организма. Крайне важным элементом является восстановление перистальтики кишечника, что позволяет переходить на полноценное энтеральное питание, существенно повышающее шансы на благоприятный исход заболевания. Основное внимание хирурга должно быть направлено на контроль за функционированием дренажей, установленных в свободной брюшной полости. Как правило, через 3 сут после постановки дренажи перестают адекватно функционировать и требуется решение о их удалении или перестановке.

После адекватной хирургической санации очага перитонита рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса выходит по значимости на первое место. Считают, что неадекватная антибактериальная терапия определяет до 20% летальности при перитоните.

Ведущий фактор, диктующий выбор схемы антибактериальной терапии, — тип перитонита, под которым понимают первичный, вторичный или третичный его характеры. Каждому из них присущ свой типичный набор микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать грамотную терапию. После получения результатов микробиологического исследования может проводиться корректировка схем антибактериальной терапии, но только в тех случаях, когда она неэффективна.

Основными возбудителями первичного перитонита являются пневмококки и грамотрицательные палочки (табл 1). Как правило, инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной флорой. Возбудители попадают в брюшную полость чаще всего гематогенным путём или за счёт транслокации через стенку кишечника. Выбор антибиотика производят с учётом чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также фонового заболевания (цирроз печени, хронической почечной недостаточности и т.д.).

Вторичный перитонит, наиболее часто встречающийся в клинической практике, вызывается энтеральными грамотрицательными возбудителями и облигатными анаэробами. На выбор антибиотик существенное влияние оказывает ряд факторов.

Тип перитонита	Этиология		Препараты*
Первичный	Грамотрицательные	Е. coli (40%) К. pneumoniae (7%) Pseudomonas sp. (5%) Proteus sp. (5%)	АГ II—III, ЦС III-IV
	Грамположительные	Streptococcus sp. (15%) Staphylococcus sp. (3%) анаэробы (<5%)	АГ II—III, ЦС III-IV
Вторичный	Грамотрицательные	E. coli Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus sp.	ЦС III-IV ± антианаэробный препарат, ФХ с анти; анаэробной активностью, карбапенемы
	Грамположительные	Streptococcus sp; Enterococcus sp.	ЦС III-IV ± антианаэробный препарат, ФХ с анти; анаэробной активностью, карбапенемы
	Анаэробы	Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Eubacterium sp. Clostridium sp. Анаэробные Streptococcus	ЦС III-IV ± антианаэробный препарат, ФХ с анти; анаэробной активностью, карбапенемы
Третичный	Грамотрицательные	Enterobacter sp. Pseudomonas sp. Enterococcus sp.	UCIV, карбапенемы
	Грамположительные	Staphylococcus sp.	Ванкомицин, линезолид
	Грибы	Candida sp.	Флюконазол, итраконазол, амфотерицин В

* Примечание. АГ — аминогликозиды- ЦС — цефалоспорины- ФХ — фторхинолоны. Римскими цифрами обозначены поколения указанных средств.

Одной из самых сложных задач, в том числе и для подбора антибактериальной терапии, является лечение третичного (нозокомиального) перитонита, который составляет около 10% всех перитонитов. Возбудителями в этих ситуациях становятся госпитальные штаммы, вегетирующие в конкретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Реальную помощь в выборе антибиотика здесь могут оказать данные эпидемиологического мониторинга за микрофлорой и её резистентностью. Учитывая достаточно частое участие метициллин-резистентного золотистого стафилококка, препаратом выбора становится ванкомицин или тейкопланин (по литературным данным, весьма перспективным представляется также использование представителя новой группы антибиотиков оксазолидинонов, активного против этого возбудителя — линезолида). Грамотрицательные микроорганизмы чаше всего перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами.

При лечении третичного перитонита необходимо всегда помнить о риске развития системной грибковой инфекции, особенно часто — системного кандидоза. Поэтому нужен тщательный контроль всех возможных регионов локализации с периодическим микробиологическим мониторингом. Широко распространённое мнение о профи- лактической эффективности нистатина не соответствует действительности в связи с его чрезвычайно низкой биодоступностью. Он эффективен лишь при кандидозах слизистых оболочек полости рта и верхних отделов ЖКТ.

Только при условии, что процесс выбора и назначения антибактериальных препаратов основывается на глубоких знаниях и опыте, можно рассчитывать на успех проводимой терапии при минимальной опасности формирования резистентных штаммов микроорганизмов.

Заключая главу, приходится констатировать, что несмотря на тенсивные усилия клиницистов и исследователей патогенеза распространённых форм гнойного воспаления брюшины, перитонит остаётся нерешённой хирургической, клинической и общепатологической проблемой. Перспективным следует признать изучение проблемы перитонита в аспекте широкомасштабного представления об абдоминальном сепсисе. Это обосновывает потребность в её решении новых медицинских технологий.

Обозначенный подход уже в ближайшее время может быть реализован по нескольким основным направлениям. Первое из них — внедрение малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости, особенно труднодоступных её отделов. Применение такой методики создаёт возможность не только достижения санирующего эффекта, но также устранения вновь обнаруженных дефектов стенки полых органов. В целях малоинвазивной санации глубоких инфекционно-деструктивных очагов перспективно и другое направление — так называемая «навигационная хирургия» на основе интенсивной полипозиционной лучевой диагностики (УЗИ, спиральная КТ, МРТ). Эти методы позволяют получить объёмное изображение и разработать наиболее рациональный доступ к инфекционному очагу, избегая опасного контакта с крупными сосудами и другими важными анатомическими образованиями.

Актуальное направление, ориентированное на перспективу, — разработка новых методов микробиологической экспресс-диагностики, позволяющих рационализировать и повысить эффективность антибактериальной терапии.

Таким образом, перспектива разрешения проблемы тяжёлых форм распространённого перитонита не только сохраняется, но все более обретает конкретные очертания.

Савельев В.С.

Хирургические болезни