Антибиотики и хронический бронхит

В процессе эволюции хронического бронхита (ХБ) респираторнаяинфекция не является главной причиной его формирования. Первоначальнопод воздействием известных аэроирритантов у предрасположенныхлиц происходят последовательные и тесно взаимосвязанные структурныеизменения воздухоносных путей и легочной ткани, реологии бронхиальногосекрета, местной иммунологической защиты бронхов. Это закономерноприводит к угнетению противоинфекционной защиты, т.е. к созданиюусловий, благоприятных для присоединения респираторной инфекции,колонизации возбудителя и его адгезии на поверхности эпителиядыхательных путей. В последующем же повторные эпизоды респираторнойинфекции у значительного числа больных ХБ выступают в качествеведущей причины обострений заболевания. Вот почему антибактериальнаятерапия - наряду с элиминацией аэроирритантов (отказ от табакокуренияи др.), назначением бронхолитиков и, в части случаев, глюкокортикоидов- относится к одному из ключевых направлений комплексной терапиибольных ХБ.

Роль инфекции в развитии обострений ХБ

Значение таких классических респираторных патогенов как Haemophilusinfluenzae и Streptococcus pneumoniae в развитии обостренийХБ было установлено около 40 лет тому назад. A.Lees и W.McNaught[1] выделили эти микроорганизмы из мокроты 75% больных, переносящихобострение ХБ. Впрочем, доминирующая роль H.influenzae в развитииобострений ХБ была подтверждена еще раньше - в 1952 г. J.Mulderи соавт. [2] выделили культуру этого возбудителя у половины изобследованных ими пациентов. Сходные результаты были продемонстрированыи в более поздних исследованиях (табл. 1).

Таблица 1. Эпидемиология обострений хроническогобронхита

Исследователи	Число изолятов	H.influenzae, %	S.pneumoniae, %	M.catarrhalis, %
B.Davies и соавт., 1986 [3]	127	58,5	16,5	15,0
P.Aldons, 1990 [4]	705	55,8	14,1	19,2
S.Chodosh, 1991 [5]	134	22,4	9,7	14,2
G.Lindsay и соавт., 1992 [6]	398	49,7	17,1	19,1
P.Ball, 1994 [7]	85	52,0	16,5	13,0

Полагают также, что обострение хронического бронхита, ассоциируемоес гемофильной палочкой, чаще характеризуется более тяжелым течением.Так, B.Davies и соавт. [3] при обследовании больных, переносящихобострение ХБ и в этой связи госпитализированных, подтвердилиналичие в бронхиальном секрете/мокроте H.influenzae в 58,5% случаев.

Moraxella (Branhamella) catarrhalis также рассматривают в рядуактуальных возбудителей обострения ХБ [8]- причем этот возбудительможет играть и непрямую роль благодаря выделению абсолютным большинствомштаммов бета-лактамаз, “защищающих” пневмококки и гемофильнуюпалочку от бактерицидного действия антибиотиков (например, пенициллинов),к которым те изначально могли быть и чувствительными [9].

Впрочем, и сегодня остаются некоторые вопросы о безусловной причиннойсвязи распространенных респираторных патогенов и обострения ХБ.Так, в частности, и пневмококки и гемофильная палочка достаточночасто выделяются из мокроты/бронхиального секрета больных ХБ ивне обострений [10]. И все же доминирующим является взгляд, чточастота выделения указанных микроорганизмов в периоды обостренияХБ существенно превышает таковую в периоды ремиссии.

Однако было бы очевидным упрощением свести все или большинствослучаев обострения ХБ лишь к трем названным возбудителям. В настоящеевремя принято считать, что в 50% всех обострений заболевания допускаетсяучастие неинфекционных факторов - массивная экспозиция аэроирритантов,аллергенов, ятрогения (в частности, ошибочное назначение бета-адреноблокаторов)и др.- а в этиологической структуре инфекционно-зависимых обостренийХБ до 30% отводится вирусной инфекции (табл. 2).

Таблица 2. Этиологическая структура инфекционно-зависимыхобострений ХБ (по P.Ball, 1995) [11]

Бактериальные инфекции:
H.influenzae	Около 70% инфекционно-зависимых обострений ХБи 85-95% всех бактериальных обострений заболевания
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Mycoplasma pneumoniae
Вирусные инфекции:
Вирусы гриппа/парагрипп	Около 30% всех инфекционно-зависимых обостренийХБ
PC-вирус
Риновирусы
Коронавирусы

Антибактериальная терапия при обострении ХБ

Общие положения

Учитывая тот факт, что далеко не во всех случаях обострение ХБможет быть связано с бактериальной инфекцией, равно как и возможностьспонтанного выздоровления (особенно при нетяжелых обостренияхзаболевания), особую актуальность приобретают результаты контролируемыхклинических исследований по оценке эффективности антибактериальнойтерапии в сравнении с плацебо.

Видео: Какой антибиотик лучше при бронхите - Доктор Комаровский - Интер

В этом плане небезынтересны результаты мета-анализа 239 англоязычныхпубликаций, посвященных этому вопросу и вышедших в свет в периодс 1955 по 1995 г. [12]. Как оказалось, только 9 из них описывалирезультаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований,в ходе которых антибиотики назначались, по крайней мере, в течение5 дней. В 7 из анализируемых исследований балльная оценка эффективностиантибиотикотерапии оказалась положительной, в 2 - отрицательной.В целом же удалось продемонстрировать пусть минимальное, но всеже доказанное преимущество антибиотиков перед плацебо у больных,переносящих обострение ХБ. Помимо этого было доказано, что антибактериальнаятерапия корреспондирует с более быстрыми сроками достижения ремиссии,особенно у больных с тяжелым обострением ХБ. Впрочем, эти нескольконеожиданные (в плане сдержанной оценки эффективности антибиотикотерапии)результаты могут быть обусловлены разнородностью групп наблюденияи отсутствием общепринятой стандартизации в оценке степени тяжестиобострения.

Пожалуй, впервые связь между степенью тяжести актуального обостренияХБ и эффективностью антибактериальной терапии удалось продемонстрироватьN.Anthonisen и соавт. [13] в 1987 г. в ходе проведения масштабногоплацебо-контролируемого исследования у 350 больных с определеннымобострением ХБ, отвечавшим следующим, так называемым виннипегскимкритериям - усиление одышки, увеличение объема экспекторируемоймокроты и гнойный характер мокроты (табл. 3).

Таблица 3. Антибиотики и плацебо при обострении хроническогобронхита: клиническая эффективность (N.Anthonisen и соавт., 1987[13])

Тип обострения	Плацебо	Антибиотики	P
I	43%	62,9%	<0,01
II	60,0%	70,1%	н.д.
III	69,7%	74,2%	н.д.
Примечание. I тип: наличие всех трех “виннипегских критериев” обостренияХБ - усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты,появление (или усиление) гнойного характера мокроты; II тип: наличие любых двух “виннипегских критериев”; III тип: один из “виннипегских критериев” в сочетании с симптомамиинфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой, и/илиусилением кашля, и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС; н.д - не достоверно.

Несмотря на отнюдь не очевидную связь бактериальной инфекциис обострением ХБ в каждом отдельном случае, антибиотики общепринятоявляются частью комплексной терапии обострений заболевания.

В этом контексте представляют большой интерес результаты недавноопубликованных многоцентровых исследований. Одно из них - EstudioObservacional de Limitacion Obstructiva del flujo aereo (EOLO)- проводилось в Испании и включало опрос 200 врачей общей практики(оценивались подходы к лечению обострений ХБ). Как показали результатыэтого исследования, более 90% больных получали антибиотики[14].Близкие результаты были продемонстрированы и в ходе многоцентровогоевропейского исследования по изучению “приверженности” врачейобщей практики во Франции, Великобритании, Германии, Италии иИспании к тем или иным направлениям антибиотикотерапии в леченииинфекций нижних дыхательных путей, в том числе обострений ХБ [15].При этом оказалось, что абсолютное большинство практических врачейв подобной клинической ситуации назначают те или иные антибиотики:во Франции - 95%, в Великобритании - 94%, Германии - 74%, Италии- 96% и Испании - 99%.

Бактериальная резистентность

Если, как мы убедились ранее, в решении вопроса о целесообразностиназначения антибиотиков при обострении ХБ достигнуто “согласие”,то отношение врачей разных стран к традиционным и современнымантибиотикам весьма разнится. И здесь, безусловно. приходитьсяучитывать локальные сведения о распространенности резистентныхштаммов актуальных микроорганизмов.

До начала 80-х годов большинство микроорганизмов, с которымиассоциируется обострение ХБ, оставались чувствительными к простымбета-лактамам, макролидам, тетрациклинам, триметоприм/сульфаметоксазолу,что и определяло выбор последних в качестве эмпирической терапии.Однако уже в середине 80-х годов ситуация начинает меняться -появляются первые публикации о том, что частота бета-лактамазоопосредуемойрезистентности к амоксициллину среди нетипируемых штаммов гемофильнойпалочки в Северной Америке достигла 15-16% [16, 17]. По данныммногоцентрового европейского исследования с изучением 2500 изолятовH.influenzae, проводившегося в 1988-1989 гг., удалось установить,что общая частота бета-лактамазопродуцирующих штаммов возбудителя,резистентных к амоксициллину, составила 9,1% [18]. При этом воФранции и Испании частота амоксициллин-резистентных штаммов гемофильнойпалочки была даже выше (13,4 и 31% соответственно)- в этих странахшироко были представлены и тетрациклин-резистентные изоляты микроорганизма(9,9 и 17,2% соответственно). В Испании котримоксазол-резистентностькH.influenzae достигла 41%.

В ходе масштабного исследования в Великобритании с изучением1272 изолятов гемофильной палочки было показано, что из общегочисла амоксициллин-резистентных штаммов 86% одновременно резистентныи к эритромицину. Большинство изолятов M.catarrhalis продуцируютбета-лактамазы- так, в частности, при изучении 305 штаммов возбудителяв 79% случаев была установлена амоксициллин-резистентность, обусловленнаябета-лактамазопродукцией [19].

В Европе, как известно, весьма широка географическая вариабельностьраспространенности пенициллин-резистентных пневмококков: от 3-4%в Великобритании до 25-35% в ряде областей Франции, Испании [20]и до 50% и более в Венгрии [21]. К сожалению, нередко отмечаетсяи стремительный рост числа штаммов, демонстрирующих одновременнорезистентность к эритромицину (до 40% и более) [22].

В настоящее время выбор адекватного антибиотика при обостренииХБ должен быть тесно увязан со знаниями о распространенности резистентныхмикроорганизмов в конкретном географическом регионе, и, следовательно,столь популяризируемые в недалеком прошлом рекомендации по широкомуиспользованию стандартных бета-лактамных антибиотиков, триметоприм/сульфаметоксазола,тетрациклинов и эритромицина более не могут считаться повсеместноприемлемыми.

Фармакокинетика

Очевидно, что эффективный антибиотик должен легко проникать вочаг инфекционного воспаления и сохранять там свою активность.Применительно к обострениям ХБ естественными детерминантами конечнойклинической эффективности антибиотика являются достигаемые имконцентрации в мокроте и слизистой бронхов.

В целом беталактамные антибиотики демонстрируют достижение вмокроте и бронхиальном секрете концентраций, составляющих 5-25%от их сывороточных концентраций, в связи с чем терапевтическиеотношения в сравнении с минимальной подавляющей концентрацией(МПК₉₀) актуальных респираторных возбудителей оказываютсянебольшими. Для эритромицина, хлорамфеникола и тетрациклина этоотношение достигает 50%, а для фторхинолонов - от 80 до 200%.Концентрация беталактамов в слизистой бронхов оказывается большей- 35-55% от таковой в сыворотке крови, тогда как подобное отношениедля фторхинолонов составляет 200%, а тканевые концентрации азитромицинапревышают его сывороточные концентрации в 50-100 раз [9, 23].

Отношения достигаемых концентраций антибиотиков в мокроте, бронхиальномсекрете и слизистой бронхов к МПК₉₀ для H.influenzaeи S.pneumoniae, представленные в табл. 4, могут явитьсяпредиктором более значительной клинической эффективности [11].Впрочем, фармакокинетические предпосылки успеха или неудачи тогоили иного антибактериального препарата не находят зачастую прямыханалогий в клинической практике. Данное замечание, очевидно, относитсяи к ХБ.

Таблица 4. Отношение концентрации антибиотиков вслизистой бронхов к МПК₉₀

Антибиотик	H.influenzae	S.pneumoniae
Амоксициллин	25 (0,1)	25 (0,1)
Цефаклор	0,5 (8)	2 (2)
Цефуроксим	1 (2)	10 (0,12)
Ципрофлоксацин	25 (0,25)	2 (1,0)
Эритромицин	1 (8,0)	50 (0,03)
Азитромицин	8 (0,5)	33 (0,12)
Примечание: В скобках - значения (МПК90)для соответствующих микроорганизмов (в мг/л).

Роль и место отдельных классов антибиотиков в лечении обостренияХБ

Выбор “подходящего” антибиотика в лечении обострения ХБ достаточнотруден. Формально можно предположить, что современные (“новые”)антибиотики, характеризующиеся более совершенными параметрамифармакокинетики и улучшенным спектром антибактериальной активности,будут эффективнее традиционных схем антибактериальной терапииобострения ХБ. Однако на практике мы скорее подтверждаем терапевтическуюэквивалентность “старых” и “новых” антибиотиков, либо минимальное,едва осязаемое преимущество последних [24, 25]. В чем же состоятобъяснения этого, на первый взгляд, парадоксального феномена?

Во-первых, как уже говорилось, обострение ХБ не всегда имеетбактериальное происхождение, в связи с чем представляется довольнопроблематичным оценивать истинную эффективность антибактериальнойтерапии в каждом конкретном случае заболевания.

Во-вторых, “новые” антибиотики могут иметь лишь незначительноепреимущество в сравнении со стандартными химиотерапевтическимисредствами. Ситуация осложняется и тем, что в ходе многочисленныхисследований нередко оценивалась эффективность антибиотиков средисмешанных контингентов больных, переносящих обострение ХБ, и больныхс острым бронхитом, тогда как очевидно, что патологическая сущностьи исходы этих двух заболеваний принципиально различны.

В-третьих, сравнение результатов различных исследований возможнолишь при использовании сходных критериев клинической (клиническоевыздоровление, клиническое улучшение, клиническая неэффективность)и бактериологической (эрадикация, персистирование, рецидив, реинфекция,суперинфекция) эффективности. [Европейское руководствопо клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств/пер.с англ. - Смоленск, “Амипресс”. 1996.] Между тем напрактике, когда одни авторы основываются в своих исследованияхна учете комбинированных критериев клинического улучшения и эрадикацииреспираторных патогенов, другие полагают, что персистированиегемофильной палочки и пневмококка (пусть и в уменьшенных по сравнениюс обострением количествах), несмотря на достигнутый клиническийэффект, является скорее правилом, чем исключением.

И наконец, в-четвертых, следует иметь в виду, что в большинствеклинических исследований, проводимых по инициативе фармацевтическихкомпаний на этапе регистрации того или иного химиотерапевтическогосредства, анализируются достаточно малочисленные группы пациентовс нетяжелым обострением ХБ, характеризующимся значительной частотойспонтанной ремиссии. Между тем до настоящего времени отсутствуютобщепризнанные стандартизованные критерии оценки степени тяжестиобострения ХБ.

Оральные пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины

Хотя результаты первых плацебо-контролируемых исследований несмогли продемонстрировать убедительных преимуществ антибиотикотерапиив лечении обострения ХБ [26], тем не менее ампициллин и его “последователь”амоксициллин стали весьма широко используемыми антибиотиками вданной клинической ситуации [27]. Сегодня они продолжают рассматриватьсяв качестве препаратов выбора у больных с нетяжелым обострениемХБ, прежде всего в тех странах и регионах, где распространенностьрезистентных штаммов гемофильной палочки и пневмококка остаетсяна относительно низком уровне.

Нередко аминопенициллины выступают и в качестве препаратов сравненияв оценке клинической эффективности и безопасности современныхантибиотиков в лечении инфекции нижних дыхательных путей, преждевсего обострения ХБ. При этом, как свидетельствуют многочисленныеисследования, среди больных с легким и среднетяжелым обострениемХБ не удается выявить существенных различий между аминопенициллинамии ципрофлоксацином, азитромицином, кларитромицином. Однако у лиц,переносящих более тяжелое обострение (соответствующее “виннипегскимкритериям” - усиление одышки, увеличение объема экспекторируемоймокроты и гнойный характер мокроты), азитромицин, ципрофлоксацинприобретают преимущество в сравнении с амоксициллином.

Несмотря на недостаточную антибактериальную активность и субоптимальнуюлегочную фармакокинетику, оральные цефалоспорины II поколения(цефалексин и цефаклор) весьма широко используются в лечении обостренияХБ и до сегодняшнего дня остаются стандартом сравнения при изученииновых антибактериальных препаратов.

Ко-амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота)

Обзор результатов клинических испытаний свидетельствует, чтоко-амоксиклав является оптимальным антибиотиком в лечении обостренияХБ, вызываемого бета-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzaeи M.catarrhalis. И хотя большинство исследователейрассматривают ко-амоксиклав как сопоставимый со стандартами сравненияантибиотик в лечении обострения ХБ, имеется немало свидетельствего преимуществ перед амоксициллином, парентерально вводимым цефуроксимом,цефаклором и т.д.

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)

Двукратный режим дозирования и результаты отдельных исследований,свидетельствующих о некоторых преимуществах ко-тримоксазола всравнении с амоксициллином и тетрациклинами, объясняли известнуюпопулярность этого антибиотика в лечении обострения ХБ в начале70-х годов. Однако, учитывая доказанную токсичность ко-тримоксазола,особенно у пожилых больных, распространение резистентных к немуштаммов респираторных патогенов, равно как и появление более безопасныхантибиотиков с потенциально превосходящей активностью, привелик тому, что в Европе частота назначения ко-тримоксазола больнымс обострением хронического бронхита в конце 80-х годов резко снизилась.

Тетрациклины

A. Pines [28], проведший в 60-70-е годы большое количествоисследований с тетрациклинами, свидетельствует, что антибиотикиэтого класса наиболее эффективны (в сравнении с плацебо) при нетяжелыхобострениях ХБ- принципиальных отличий внутри самого класса тетрациклиновне существует.

F.Maesen и соавт. [29] в 80-х годах воспроизвели эти исследованияпо оценке клинической эффективности и безопасности доксициклина:клинические результаты оказались отличными и хорошими в 74% случаев-вместе с тем препарат продемонстрировал “скромную” микробиологическуюэффективность в плане эрадикации гемофильной палочки - основногопатогена у данной категории пациентов. В настоящее время доксициклиностается приемлемым антибиотиком для приема внутрь больными, переносящимиобострение ХБ, особенно если оно связано с инфекцией, вызваннойM. catarrhalis. Однако все большее распространение тетрациклин-резистентныхштаммов актуальных микроорганизмов диктует отказ от их использованияу больных с тяжелым обострением ХБ.

Новые макролиды и азалиды

Как известно, эритромицин характеризуется невысокой активностьюв отношении гемофильной палочки (МПК₉₀ составляет от4 до 8 мг/л) и потому не рассматривается как препарат выбора влечении обострения ХБ. Азитромицин и кларитромицин характеризуютсяулучшенными параметрами фармакокинетики и большей антибактериальнойактивностью. Так, в частности, азитромицин - наиболее активныйв отношении H.influenzae макролид/азалид с МПК₉₀= 0,5 мг/л демонстрирует некоторое превосходство перед амоксициллиноми ко-амоксиклавом в лечении больных с тяжелым обострением ХБ,отвечающим известным “виннипегским критериям”. Здесь уместно ещедва очевидных преимущества азитромицина: а) однократный приемв сутки и возможность проведения коротких 3-дневных курсов лечения-б) уменьшение частоты повторных обострений ХБ.

Кларитромицин демонстрирует промежуточную активность в отношениигемофильной палочки, но синергизм с его активным метаболитом 14-гидроксикларитромициномсопровождается снижением МПК₉₀ до 1 мг/л, что укладываетсяв терапевтический диапазон препарата. Прямое сравнение азитромицина(3-дневный курс) и кларитромицина (10-дневный курс) подтвердилоих сопоставимые клиническую эффективность и безопасность.

Новые макролиды/азалиды оправдано использовать у больных со среднетяжелым/тяжелымобострением ХБ, у которых стандартная терапия может оказаться“скомпрометированной” предшествующим частым ее использованиеми как следствие этого селекцией резистентных микроорганизмов.

Фторхинолоны

Несмотря на пессимистичные прогнозы в отношении антипневмококковойактивности фторхинолонов [В настоящее время на фармацевтическомрынке появились и так называемые антипневмококковые фторхинолоны- спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин и др., МПК₉₀которых в отношении S.pneumoniae составляет 0,1-0,5 мг/л.],ципрофлоксацин и офлоксацин демонстрируют доказанную активностьу больных с обострением ХБ. Их потенциально высокая активностьпротив H.influenzae, M.catarrhalis в сочетании с превосходнойпенетрацией в мокроту и слизистую бронхов обусловливают очевидныепреимущества фторхинолонов в сравнении с беталактамами и другимитрадиционно используемыми в данной клинической ситуации антибактериальнымипрепаратами.

Обзор клинических исследований демонстрирует эффективность фторхинолоновна уровне 80-95% при обострении ХБ и превосходство ципрофлоксацинанад такими стандартами антибиотикотерапии, как ампициллин, цефаклори другие, в плане бактериальной эрадикации, прежде всего гемофильнойпалочки. С увеличением распространенности устойчивых к стандартнымантибиотикам микроорганизмов мы, очевидно, скоро придем к использованиюфторхинолонов в качестве препаратов выбора в лечении среднетяжелого/тяжелогообострения ХБ.

Известные “сильные” и “слабые” стороны современных и стандартных(традиционных) антибиотиков в лечении обострения ХБ, естественно,учитываются и при создании своего рода лечебных алгоритмов, наиболееизвестный из которых следующий:

Антибиотикотерапии при обострении ХБ:

• Канадское руководство для практических врачей [30]

Антибиотики первой очереди

• Аминопенициллины
• Тетрациклины
• Триметоприм/сульфаметоксазол

Видео: Лечение Хронического Бронхита - КАК СНЯТЬ ПРИСТУП?

Антибиотики второй очереди

• Цефалоспорины II-III поколения
• Амоксициллин/клавуланат
• Новые макролиды
• Фторхинолоны

Заключение

Если говорить о наиболее остро стоящих вопросах в рамках проблемыхронического бронхита и антибиотиков, то это, очевидно: а) широкая(и не всегда оправданная) практика назначения антибиотиков приобострении ХБ- б) оценка распространенности микробной колонизациинижних дыхательных путей- в) трактовка тех или иных микробиологическихнаходок в мокроте у лиц, переносящих обострение ХБ.

Не вызывает сомнения тот факт, что при среднетяжелом/тяжеломобострении ХБ, т.е. отвечающим всем трем “виннипегским критериям”(усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты,гнойная мокрота), антибиотикотерапия, безусловно, показана. Приэтом эффективность лечения может оцениваться как “клиническоевыздоровление” с исчезновением симптомов обострения в течениеближайшего 21 дня- “клиническое улучшение” с уменьшением одышки,кашля и количества отделяемой за сутки мокроты или ее гнойногокомпонента через 3-5 дней лечения и далее в течение 21 дня и “клиническаянеэффективность” как отсутствие положительной динамики основныхсимптомов заболевания (кашель, одышка, гнойная мокрота, лихорадка)в течение первых 3-5 дней лечения.

Для большинства случаев обострения ХБ типичным является достижениеклинического выздоровления и отсутствие микробиологической эрадикации.

Впрочем, по свидетельству ряда авторитетных исследователей, болеекорректной представляется оценка эффективности антибактериальнойтерапии обострения ХБ в ходе проспективного наблюдения спустя2-4 нед после окончания лечения. Весьма показательным критериемсравнительной эффективности различных режимов антибиотикотерапииявляется и время от момента окончания лечения до развития очередногообострения ХБ.

Экспертами Европейского респираторного и Американского торакальногообществ допускается в случаях частых повторных обострений ХБ профилактическоеприменение антибиотиков в зимние месяцы [31, 32].

Продолжительность антибактериальной терапии обострения ХБ, какправило, не превышает 7-14 дней. Попытки же повторных курсов антибиотикотерапиис целью эрадикации или уменьшения бактериальной колонизации нижнихдыхательных путей как средства предотвращения дальнейшего прогрессированиязаболевания в настоящее время представляются малоперспективными.

И, наконец, выбор антибиотика в каждом конкретном случае заболевания,очевидно, должен основываться на знании локальной распространенностирезистентных штаммов наиболее актуальных респираторных возбудителей,а также на приемлемом соотношении цены и эффективности.

Литература:

1. Lees A.W., McNaught W. Bacteriology of lower respiratory tractsecretions, sputum and upper respiratory tract secretions in“Normals” and Chronic Bronchitics. Lancet 1959- ii: 1112-5.
2. Mulder J., Goslings W.R.O., Van Der Plas M.C. et al. Studieson the treatment with antibacterial drugs of acute and chronicmucopurulent bronchitis caused by Haemophilus influenzae. ActaMed.Scand. 1952- 143: 32-49.
3. Davies B.I., Maesen F.P.V., Teengs J.P. et al. The quinolonesin chronic bronchitis. Pharm.Weekbl.(Sci) 1986- 8: 53-9.
4. Aldons P.A. A comparison of clarithromycin and amoxycillinin the treatment of patients with acute bacterial exacerbationof chronic bronchitis. J.Antimicrob.Chemother. 1990- 27 (suppl.A): 101-8.
5. Chodosh S. Treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis:state of the art. Am.J.Med. 1991- 91 (suppl. 6A): 87S-92S.
6. Lindsay G., Scorer H.J.N., Carnegie C.M.D. Safety and efficacyof temafloxacin versus ciprofloxacin in lower respiratory tractinfections: a randomized, double-blind trial. J.Antimicrob.Chemother.1992- 30: 89-100.
7. Ball P. Efficacy and safety of cefprozil versus other beta-lactamantibiotics in the treatment of lower respiratory tract infections.Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis. 1994- 13: 851-6.
8. Slevin N.J., Airken J., Thornley P.E. Clinical and microbiologicalfeatures of Branhamella catarrhalis broncho-pulmonary infections.Lancet 1984- i: 782-3.
9. Bergogne-Berezin E. Penetration of antibiotics into respiratorytree. J.Antimicrob.Chemother. 1981- 8: 171-4.
10. Gump D.W., Phillips C.A., Forsyth B.R. et al. Role of infectionin chronic bronchitis. Am.Rev.Respir.Dis. 1976: 113: 465-73.
11. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis andits exacerbations. Chest 1995- 108 (suppl.): 43S-52S.
12. Saint S., Bent S., Vittinghoff E. et al. Antibiotics in chronicobstructive pulmonary disease exacerbations: a meta-analysis.JAMA 1995- 273: 957-60.
13. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotictherapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary desease.Ann.Intern.Med. 1987- 106: 196-204.
14. EOLO. Monographia. In: Miravitlles M., Mayordomo C., Sanchez-AgudoL., Pita S., eds. Barcelona, Spain, Pharma Consult ServicesS.A. Edipharma. 1995.
15. Huchon G.J., Gialdroni-Grassi G., Leophonte P. et al. Initialantibiotic therapy for lower respiratory tract infection inthe community: a European survey. Eur.Respir.J. 1996- 9: 1590-5.
16. Jorgesen J.H., Doern G.V., Maher L.A. et al. Antimicrobialresistance among respiratory isolates of Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis and Streptococcus pneumoniae in the UnitedStates. Antimicrob.Agents Chemother. 1990- 34: 2075-80.
17. Tremblay L.D., L’ecuyer J., Provencher P. et al. Canadianstudy group: susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobialagents used in Canada. Can.Med.Assoc.J. 1990- 143: 895-901.
18. Kayser F.H., Morenzoni G., Santanam P. The Second EuropeanCollaborative Study on the frequency of antimicrobial resistancein Haemophilus influenzae. Eur.J.Clin.Microb.Infect.Dis. 1990-9: 810-7.
19. Powell M., McVey D., Kassim M.H. et al. Antimicrobial susceptibilityof Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella(Branhamella) catarrhallis isolated in the UK from sputa. J.Antimicrob.Chemother.1991- 28: 249-59.
20. Klugman K.R. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin.Microbiol.Rev.1990: 3: 171-96.
21. Appelbaum P.C. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae:an overview. Clin.Infect.Dis. 1992- 17: 77-83.
22. Goldstein F.W., Carau J. Resistant pneumococci: a renewedthreat in respiratory infections. Scand.J.Infect.Dis. 1994:(suppl. 93): 55-62.
23. Walstad R.A. Concentrations of antibiotics in sputum. Res.Clin.Forums1990- 12: 87-100.
24. Ball P., Tillotson G., Wilson R. Chemotherapy for chronicbronchitis. Controversies. Presse Medicale 1995- 24: 189-94.
25. Martinez J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD. Eur.Respir.Rev.1997- 7: 240-2.
26. Elmes P.C., King T.C., Langlands J.H.M. et al. Value of ampicillinin the hospital treatment of exacerbations of chronic bronchitis.B.M.J. 1965- 2: 904-8.
27. Ball P., Harris J.M., Lowson D. et al. Acute infective exacerbationsof chronic bronchitis study of outcome by clinical parameters.Q.J.Med. 1995- 88: 61-8.
28. Pines A. The tetracyclines in purulent exacerbations of chronicbronchitis. J.Antimicrob.Chemother. 1982- 9: 333-5.
29. Maesen F.P.V., Davies B.I., van Noord J.A. Doxycycline inrespiratory infections: a reassessment after 17 years. J.Antimicrob.Chemother.1986- 187: 531-6.
30. Recommendations on the management of chronic bronchitis: apractical guide for Canadian physicians. Can.Med.Assoc. 1994-151: 1-23.
31. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonarydisease (COPD). A consensus statement of the European RespiratorySociety. Eur.Respir.J. 1995- 8: 1398-420.
32. Standards for the diagnosis and care of patients with chronicobstructive pulmonary disease. An official statement of theAmerican Thoracic Society. Am.J.Respir.Crit. Care Med. 1995-152: 77-120.

Видео: Можно ли лечить бронхит антибиотиками?