Терапия-деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект)* ( проектсоставлен по материалам ix всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22сентября 2000 г. В г. Волгограде.)

ВведениеБольные острым панкреатитом составляют 5-10%от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20/6 наблюденийразвитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Припанкреопекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очаговнекротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80%причин смерти больных с деструктивным панкреатитом.
Цель документа - создание унифицированной классификации,стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечениядеструктивного панкреатита. Вместе с тем этот проект не можетохватывать все аспекты этой большой проблемы. Основу документасоставляет как опыт хирургических клиник Российской Федерации,так и данные мировых доказательных исследований по проблеме деструктивногопанкреатита.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатитаПредложенная классификация соответствуетсовременному уровню комплексной клинической, лабораторной и топическойинструментальной диагностики острого панкреатита и его разнообразныхосложнений. В ее основу положено понимание стадийной трансформациизон некротической деструкции и развития осложнений в зависимостиот распространенности и характера поражения поджелудочной железы(ПЖ) и за-брюшиппой клетчатки под влиянием фактора эндогенногои экзогенного инфицирования.Формы острого панкреатита
I. Панкреатит отечный (интерстициалъный).
П. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: - по характерунекротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный-- по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый-- по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделовПЖ.
Ш. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.
Осложнения острого панкреатита /. Парапанкреатический инфильтрат.
П. Панкреатогенный абсцесс.
III. Перитонит: ферментативный (абактериаль-ный), бактериальный.
IV. Септическая флеглюиа забрюишнной клетчатки: парапанкреатической,параколической, паранеф-ралы loii, тазовой.
V. Аррозивное кровотечение.
VII. Механическая желтуха.
VIII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
IX. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.
Основной клинико-морфологической формойдеструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания являетсястерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекрозавыявляют в среднем у 25% больных на 1-й неделе, у 30% - на 2-йи у 70% - па 3-й неделе заболевания. В сроки более 3 мед заболевания,как правило, развиваются панкреатогенпые абсцессы.

Диагностика острого панкреатита
Для повышения качества диагностики и определенияпрогноза при остром панкреатите прежде всего необходимы детальнаяоценка клинической картины заболевания, определение активностипанкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза),перито!шальном экссудате, динамики гомеостатичес-ких показателей(лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит,глюкоза, билирубип, мочевина, креатипин, общий белок, альбумин,Ал Т, АсТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1, ра07крови), а также комплексное инструментальное обследование, включающееданные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшишю-гопространства и брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию(КТ). Диагноз острого панкреатита должен быть верифицирован втечение первых 2 сут госпитализации больного в хирургический стационар.
Рентгенография грудной клетки и брюшной полостипозволяет провести дифференциальный диагноз с перфорацией пологооргана, механической кишечной непроходимостью, установить наличиеострого повреждения легких (ателектаз, пневмония, РДСВ, содружественныйплеврит).
УЗИ является обязательным скрининговымметодом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральнойполостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагнозострого панкреатита в 40-85% случаев, но не всегда помогает достоверноверифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояниезабрюшишюй клетчатки. Привлечение методики измерения параметровгемодипамики в висцеральных сосудах, плотности ПЖ и забрюшишюйклетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность иточность УЗИ при папкреонекрозе.
Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическимметодом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотретьПЖ, оценить масштаб и характер поражения ПЖ, брюшины и клетчаткиза-брюшинного пространства. Метод видеолапароскопии позволяетвыполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомиичерез сформированную оментопапкреатобурсостому, а также проводитьдинамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенномперитоните.
Показания к лечебно-диагностической лапаро-скопии:1. Дифференциальный диагноз перитонитаразличной этиологии.
2. Клинически диагностированный папкреонекроздля верификаиии его формы и дренирования (лаважа) брюшной полостипри ферментативном перитоните.
3. Выполнение лапароскопической холецистостомиипри гипертензии в бьшиарном тракте.
КТ является "золотым стандартом" и самымчувствительным методом исследования при остром панкреатите и егоосложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ изабрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящихпутей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечноготракта.

Показания к КТ при остром панкреатите: - Верификация клинической формы острого панкреатитапри недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным(УЗИ, лапаро-скопия) данным.
- Оценка распространенности и характера пораженияПЖ и различных отделов забрюшшшой клетчатки при папкреопекрозев течение 3- Ю сут от момента госпитализации (сроки исследованияопределены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).
- Ухудшение тяжести состояния больного в связис подозрением на развитие осложненных форм.
- Наличие пальпируемого инфильтрата в сочетаниис признаками системной воспалительной реакции и интоксикации.
-Для планирования и проведения трапскутаппыхдиагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостныхобразований забрюшинной локализации.
- Для определения рационального оперативногодоступа и планирования объема хирургического вмешательства.
Данные КТ составляют основу объективизированнойоценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усилением(панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностироватьналичие панкреонекроза, оцепить его распространенность и локализацию,выявить разнообразные ангиогенпые осложнения (аррозию панкреатическихи парапанкреа-тических сосудов, образование псевдоапевризм, окклюзиюветвей воротной вены).
Следует выделять пять степеней тяжести заболеванияпо данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированыв виде шкалы интегральной оценки распространенности и характерапоражения при остром панкреатите:
A) Нормальная ПЖ (О байтов).
B) Локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетаниис гиподенсивпыми включениями в ее ткани с нечеткими контурами,расширение панкреатического протока (1 бапл).
C) Изменения ткани /7Ж аналогичные стадии В,к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапапкреатическойклетчатке (2 балла).
D) Изменения С + единичные жидкостные образованиявне ПЖ (3 балла).
Е) Изменения D + два или более жидкостных образованийвне ПЖ или наличие абсцесса - газообразование (4 балла).
КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостныеобразования от мягкотканных воспалительно-некротических масс,но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характерадеструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальнойдиагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложненийявляется чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленнойокраской мазка биосубстрата по Граму с последующим бактериологическимисследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительностик антибиотикам.
Эндоскопическая визуализация Фатерова сосочкаи ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), а при необходимостиэндоскопическая па-пиллотомия показаны при билиарпом панкреатитес механической желтухой и/или холангитом с учетом выявления расширенногов диаметре общего желчного протока, по данным УЗИ, и неэффективностикомплексной консервативной терапии в течение 48 ч.

Оценка степени тяжести Объективная оценка тяжести острого панкреатита,включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больныхв течение первых 2 сут госпитализации.Первичная (исходная) оценка тяжестиострого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию наинтерстициальную форму заболевания и пан-креонекроз на основаниивыраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полостии ее соответствия системным органным нарушениям (сердечная, дыхательная,почечная, печеночная, кишечная, церебральная, метаболическая недостаточность).Точность и прогностическая значимость в этом случае составляютвсего 50%.
На втором этапе оценка тяжестизаболевания строится на анализе ряда клипико-лабораторных шкалинтегральной оценки параметров физиологического состояния больногоострым панкреатитом, которые позволяют повысить точность прогнозированияисхода заболевания и развития постпекротических осложнений до70-80%. Наиболее распространенными системами интегральной оценкитяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являютсяшкалы Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
- При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатитаносит преимущественно осложненный характер.
- Динамическая ежедневная оценка тяжести состояниябольного по шкале APACHE II составляетоснову объективизации показаний к операции и дифференцированногоподхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонскрозе.
- Использование интегральных шкал позволяетдать объективную оценю,` результатам различных методов лечения,что имеет особую значимость для проведения сравнительных исследованийв Российской Федерации.
- На современном уровне для точного прогнозированиятечения острого панкреатита и его осложнений целесообразным являетсяопределение активности трапс-аминидазы крови, уровня содержанияС-реактивного белка, при возможности прокальцитонина, в кровибольного панкреатитом в динамике заболевания.
На третьем этапе оценка тяжестизаболевания основана на определении распространенности и характерапоражения ПЖ, забрюшинпого пространства и брюшной полости придиагностике папкреонекроза па основании результатов УЗИ, лапароскопиии КТ.

Лечебная тактика при остромпанкреатитеТактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатитаопределяются фазой патологического процесса и тяжестью состояниябольного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитомследует проводить в условиях отделения интенсивной терапии.Основные направления и методы комплекснойтерапии деструктивного панкреатита. 1. Интенсивная терапия направлена на восстановление гемодинамики, регидратацию,коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставкикислорода.
2. Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза.С этой целью в первую очередь целесообразно использование октреотидав дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней или антиметаболитов(5-фтору-рацил) в дозе 10 мг/кг однократно, реже двукратно.
Отсутствие доказательных данных об эффективностиингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендоватьв настоящее время их дальнейшее клиническое применение.
3. Экстракорпоральная детоксикация.
4. Антибактериальная профилактика и терапия.Основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозеявляются данные микробиологических исследований. Спектр действияантибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположи-тельныеаэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогеннойинфекции. Это обеспечивает рациональный эмпирический режим антимикробнойпрофилактики и терапии при панкреонекрозе.
Второй детерминантой эффективности действияантибиотиков является их способность селективно проникать в тканиПЖ через гематопанкреатический барьер.
В зависимости от различной пенетрирующей способностив ткани ПЖ можно выделить три группы антибактериальных препаратов.
Группа I. Аминогликозиды,аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, концентрация которыхпосле внутривенного введения не достигает минимальной подавляющейконцентрации (МПК) в ткани ПЖ для большинства бактерий.
Группа II представлена антибактериальнымипрепаратами, тканевая концентрация которых после внутривенноговведения превышает МПК в отношении многих микроорганизмов, встречающихсяпри панкреатической инфекции - защищенные пенициллины широкогоспектра: пиперациллин/тазобактам и тикарцил-лин/клавуланат- цефалоспориныIII поколения: цефо-перазон и цефотаксим- цефалоспорины IV поколения(цефепим).
III группу составляют фторхинолоны(ципрофлок-сацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (ими-пенем/циластатин,меропенем), которые создают концентрации в панкреатических тканях,значительно превышающие МПК для большинства возбудителей инфекциипри панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерициднойконцентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому можетбыть использован как компонент комбинированной антибактериальнойтерапии (цефалоспорин III-IV поколения + метронида-зол).
Тактика применения антибиотиков при остромпанкреатите - При отечном панкреатите антибактериальная профилактикане показана. - Диагноз панкреонекроза является абсолютнымпоказанием к назначению антибактериальных препаратов (группа IIи III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зонепоражения.
- Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиковпри панкреонекрозе - профилактическуюили лечебную - во многих случаях сложно, учитывая высокий рискинфицирования некротической ПЖ и трудности его определения клинико-лабораторнымии инструментальными методами в реальном режиме времени.
- Развитие фатального сепсиса при панкреонекрозе требует немедленного назначения антибактериальныхпрепаратов с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.
- Фактор эффективности должен доминировать поотношению к фактору стоимости.
Препаратами выбора как для профилактического,так и лечебного применения при панкреонекрозе являются: - карбапенемы,- фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метро-нидазол, - цефалоспориныIII-IV поколения + метронидазол, - защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам,тикарциллин/клавуланат).
Продолжительность антибактериальной терапиипри панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомовсистемной воспалительной реакции.
Принимая во внимание важную роль интестиноген-нойтранслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекрозацелесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника,в частности пероральное введение аминогликозидов (гентамицин/тобрамицин320 мг/сут + полимиксин М 400 мг/сут) или фторхинолонов (пефлоксацин800 мг/сут).
Панкреонекроз является фактором риска развитиягрибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включенияантифунгальных средств (флуко-назол) в программу лечения больныхпанкреонекро-зом. Учитывая динамику патологического процесса припанкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапныйхарактер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальнойтерапии следует предусмотреть смену ее режимов по клинико-лабораторным,а не временным признакам.
5. Нутритивная поддержка показана притяжести состояния больного с острым панкреатитом по шкале Ranson>2 баллов, по шкале APACHE II >9 баллов, при верификацииклинического диагноза панкреонекроза. При выявлении отечной формыпанкреатита и наличии положительного ответа на его комплексноелечение в течение 48-72 ч, через 5-7 дней показан переход на естественноепитание в соответствии с диетой 1 и 5.
При панкреонекрозе показан отказ от естественногопитания через рот и переход на искусственное питание. Эффективностьдлительного (2-3 нед) полного парентерального питания при панкреонекрозесомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами:атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокациибактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогеннойинфекции и холестаза, имунносупрессия и высокая стоимость этогометода питания.
В этой связи более целесообразным и эффективнымпри панкреонекрозе считают переход на энтеральное искусственноепитание в ранние сроки заболевания. Нутритивную поддержку осуществляютчерез назоею-нальный зонд установленный дистальнее связки Трейтцаэндоскопическим способом или во время операции. Питательные смеси- стандартные: берламин, нутри-зон, нутрилан и др. Режим энтеральногопитания -стартовый по темпу и объему, с постепенным переходомот глюкозо-солевых растворов и химусоподобных смесей к олигомернымпитательным смесям в возрастающих концентрациях 5-10-20%. В случаеразвития непереносимости энтерального питания (увеличение уровнейамилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация) у больных панкреонекрозом показан переходна полное парентеральное питание с возвратом к энтеральному питаниюпо мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
Хирургическое лечение панкреонекроза В отношениипринципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекрозаи его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия.Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства,доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методовдренирующих операций забрюшинного пространства и брюшнойполости.
Показанием к операции при панкреонекрозеявляется.
- Инфицированный панкреонекроз и/или панкреато-генныйабсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонитнезависимо от степени полиорганных нарушений.
Факт инфицирования некротических тканей являетсяважным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранниесроки заболевания.
- Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность,несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение1-3 сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшиннойклетчатки или высоком риске развития панкреатоген-ной инфекции.
Для объективизации показаний к операции необходимоиспользовать интегральные шкалы оценки тяжести состояния больного(Ranson/Glasgow, APACHE II), распространенности и характера пораженияПЖ и забрюшинной клетчатки (шкала КТ).
- Оперативное лечение показано больным, у которых,по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некрозапревышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространениенекроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокомуриску инфицирования и фатальных системных осложнений.
Панкреатогенный (ферментативный, абактериаль-ный)перитонит является показанием к лапароскопиче-ской санации и дренированиюбрюшной полости.
Хирургические доступы: срединная или 2-подребернаялапаротомия. Методы хирургического лечения варьируют, что определяетсядинамикой патоморфологи-ческого процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости.Техническое решение этапа некр-секвестрэктомии однотипно и предполагаетее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественныхотграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейкиободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизациисоответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуруи выбору метода дренирующих операций в зависимости от распространенностипоражения ПЖ и различных отделов забрюшинного пространства. Избранныйуже на первой операции метод дренирующих операций существенноопределяет выбор режима оперативной тактики.
В настоящее время используют три основныхметода дренирующих операций при панкреонекрозе, которыеобеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространстваи брюшной полости в зависимости от масштаба (распространенности)и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и органов брюшнойполости.
Предлагаемые методы дренирующих операций включаютопределенные технические способы наружного дренирования различныхотделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательнопредполагает выбор определенных тактических режимов повторныхвмешательств: - программируемых ревизий и санаций всех зон некротическойдеструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства("по программе")- - неотложных и вынужденных повторных вмешательств("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений(продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечениеи т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекциив забрюшинном пространстве и брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространстваи брюшной полости при панкреонекрозе классифицируют следующимобразом:
- "Закрытый"
- "Открытый"
- "Полуоткрытый"
"Закрытый" метод дренирующих операцийвключает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшнойполости в условиях анатомической целостности полости сальниковойсумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальныхсиликоновых дренажных конструкций для введения антисептическихрастворов фракционно или ка-пельно в очаг деструкции (инфекции)с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренированияпредполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию".Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляетсяпо результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фис-тулографии.
Целесообразно применение методов лапароскопиче-ской"закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованиемлапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессиюжелчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далеес использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомногодоступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию и формируютпанкреатооментобурсостому. Начиная с 3—5-го дня после операции,с интервалом 1—3 сут выполняют этапную санацию. В межоперативномпериоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.
Применяют методы эндоскопического дренированияи санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинныйдоступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургическиеметоды чрескожного пункционного дренирования парапан-креатическойзоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря подконтролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы,ма-лотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюденииметодологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренированияпри панкреонекрозе показана лапаротомия.
"Открытый" метод дренирующих операцийпри панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизийи санаций забрюшинного пространства и имеет два основных вариантатехнических решений, определяемых преимущественным масштабом (распространенностью)и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости.Этот метод включает: - панкреатооментобурсостомию + люмботомию-- панкреатооментобурсостомию + лапаростомию. Основными показаниямик "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:- крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражениемзабрюшинной клетчатки- - инфицированный панкреонекроз и панкреатоген-ныйабсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированногопанкреонекроза- - релапаротомия после неэффективного "закрытого"или "полуоткрытого" методов дренирования.
Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмбо-томииявляется инфицированный и стерильный распространенный панкреонекрозв сочетании с поражением парапанкреатической, параколической итазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют • путемподшивания (или без подшивания) фрагментов желу-дочно-ободочнойсвязки к париетальной брюшине в верхней трети срединной лапаротомнойраны или левого фланга бисубкостального доступа по типу(псев-до)марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекциидренажами Пенроза в комбинации с мно-гопросветными трубчатымиконструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературекак "рези-ново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазямина водорастворимой основе ("Левосин", "Левоме-коль"). Такая хирургическаятактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ кэтим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомийв программируемом режиме с интервалом48-72 ч. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить ихсущественный недостаток, связанный с кратковременной дренажнойфункцией и экзогенным (ре)инфицировани-ем. По мере очищения забрюшиннойклетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционнойткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.
При развитии распространенного гнойного перитонитаи крайней степени тяжести состояния больного при распространенноми/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, тяжесть состояния пошкалам APACHE II > 13 баллов, Ran-son >5 баллов) показаналапаростомия (ретроперито-неостомия), проведение программируемыхсанаций забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости через 12-48ч.
"Полуоткрытый"метод дренированияпри панкреонекрозе предполагает установку трубчатых много-просветныхдренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этихусловиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированнуюконструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в по-яснично-боковыхотделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название"традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило,отсрочена на 5-7 сут. При крупномасштабном некрозе и секвестрации,сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условиядля неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторныеоперации у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени врежиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложненийпотенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, еслипроизводить адекватную замену дренажей в режиме "по программе",т.е. не реже чем через 48-72 ч пропитывать дренаж Пенроза антисептическимирастворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимойоснове ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургическойтактики в условиях "полуоткрытого" метода наружного дренированияпри панкреонекрозе достигается выполнением только программируемыхоперативных вмешательств. Использование режима "по требованию"при "полуоткрытом" методе дренирования фактически трансформируетего в "закрытый". В этой ситуации такую тактику следует признатьне эффективной, не имеющей ни теоретического, ни практическогообоснования.
Следует отметить, что представленныеметоды "закрытого" и "открытого"дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими,так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваныобеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротическойдеструкции и панкреатогенной инфекции.
Вопросы, требующие дальнейшего изучения вдоказательных многоцентровых исследованиях1. Внутриартериальное и эндолимфатическоевведение современных антибактериальных, цитостатичес-ких и антиферментныхпрепаратов.
2. Эффективность различных методов и средствиммунокоррекции.
3. Эффективность различных методов экстракорпо-ральнойдетоксикации.
4. Эффективность препаратов соматостатина/октре-отида.
5. Выбор оптимального состава и режима нутритив-нойподдержки.
6. Показания, сроки и выбор метода дренирующихопераций (в том числе малоипвазивпых технологий) и режима хирургическоголечения при панкреонекрозе.
7. Целесообразность создания специализированныхподразделений - городских/региональных панкреато-логических центровпо лечению тяжелых форм хирургической инфекции и абдоминального(панкреатоген-ного) сепсиса.
Авторы проекта просят присылать замечанияи предложения по опубликованному документу проф. МИ.Филимоновупо адресу: 117049, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус I.Клиника факультетской хирургии Российского Государственного медицинскогоуниверситета.