Хирургия применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям приперитоните

Резюме

На основании статистического анализа,клиники, анамнеза, операционных находок и результатов лечения214 больных распространенным гнойным перитонитом разработан алгоритмопределения показании к программированнъш санационным релапаротомиям.Применение алгоритма позволило уменьшить число ошибок в выборехирургической тактики при перитоните с 25,2% до 2,4%, алетальность - с 21,0% до 16,7%.

Одним из главных условий успешного лечения больных распространеннымгнойным перитонитом является деконтаминация брюшной полости, достигаемаявсем комплексом лечебных мероприятий. Ведущую роль при этом играетэтап оперативного вмешательства, во время которого устраняетсяисточник перитонита и санируется брюшная полость. Однако, дажесамая тщательная санация при однократном применении часто не приводитк излечению. Как при любом гнойном процессе, при перитоните впослеоперационном периоде продуцируется токсичный экссудат, содержащийбактерии и тканевой детрит, который поддерживает воспаление. Устанавливаемыетрубчатые дренажи быстро отграничиваются фибрином и становятсянеэффективными, что определило признание открытого метода леченияперитонита - программированных санационных релапаротомий [1, 3].

До настоящего времени показания к программированным санациямбрюшной полости сформулированы недостаточно четко. Обычно релапаротомияпроизводится в случае ухудшения состояния больных перитонитом- нарастания эндотоксикоза, полиорганной недостаточности. Такойподход противоречит определению "программированная", а в сочетаниис субъективной оценкой клинической симптоматики обусловливаетзадержку операции, выполнение ее, как правило, после декомпенсацииполиорганных нарушений, когда благоприятный исход становится сомнителен.

Одну из возможностей уменьшения ошибок в определении хирургическойтактики у больных перитонитом мы видим в применении методов, исключающихэмпиризм в принятии решений. Этому требованию отвечают, преждевсего, алгоритмы, основанные на количественных критериях.

Для создания алгоритма показаний к программированным санационнымрелапаротомиям мы провели сравнительный анализ исходного состояния,операционных находок, послеоперационного течения у 214 пациентовраспространенным гнойным перитонитом различной этиологии. У 120из них либо производили санационные релапаротомии, либо необходимостьих была подтверждена последующим течением (образование абсцессовбрюшной полости, продолжающийся перитонит и др.). У 94 пациентовповторные операции не понадобились. Информация анализироваласьпри помощи программного комплекса "СОВА", разработанного В.А.Шлаиным и соавторами [2].

По результатам статистической обработки материала наиболее информативнымив определении показаний к повторным операциям оказались 5 признаков:

1) причина перитонита,

2) продолжительность заболевания,

3) характер экссудата брюшной полости,

4) характер наложений фибрина на брюшине,

5) выраженность пареза кишечника.Таким образом, основное значение в выборе варианта хирургическоголечения имеют данные, получаемые при ревизии брюшной полости, ане показатели эндотоксемии и динамика послеоперационного течения.

Разработанный алгоритм по числу учитываемых признаков включал5 разделов. Градация каждого признака оценена по четырехбалльнойсистеме - от 0 до 3-х баллов (таблица №1). После анализа исходногосостояния и операционной находки производится сложение баллови, в зависимости от суммы, выбирается вариант хирургического лечения.При высокой информативности какого-либо показателя алгоритм прерываетсязнаком "РЛ" и релапаротомия выполняется независимо от выраженностидругих признаков.

Таблица 1

Алгоритм определения показаний к программированнымсанационным релапаротомиям у больных перитонитом

Причина перитонита	Баллы
	Продолжительность заболевания
	до 6 ч	6-12 ч	более 12 ч
Деструктивный холецистит	0	0	0
Деструктивный аппендицит без перфорации	0	0	1
Деструктивный аппендицит с перфорацией	0	1	3
Перфорация пептической язвы желудка и двенадцатиперстнойкишки	0	0	2
Странгуляционная кишечная непроходимость	0	0	1
Панкреонекроз	0	0	1
Перфорация тонкой кишки	0	1	2
Перфорация ободочной кишки	1	3	РЛ
Травма с повреждением желудка и начальных отделов тонкойкишки	1	9	3
Травма с повреждением подвздошной кишки	1	3	РЛ
Травма с повреждением ободочной кишки	3	РЛ	РЛ
Травма с повреждением паренхиматозного органа	0	0	1
Несостоятельность шва полого органа	2	3	РЛ
Воспалительные заболевания придатков матки	0	0	0
III. Наложения фибрина на брюшине:
- неплотные, легко удаляются при промывании			0
- плотные, толстые, представляют пиогенную оболочкуабсцесса, неудалимы			РЛ
IV. Экссудат брюшной полости	Количество
IV. Экссудат брюшной полости	до 200 мл	200-500 мл	Более 500
Гнойный	1	3	РЛ
Геморрагический	0	0	РЛ
С примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок	1	3	РЛ
Анаэробный (бурого цвета, зловонный)	РЛ	РЛ	РЛ
V. Парез кишечника
Пареза нет		0
Умеренный (просвет тонкой кишки до 4 см, отекстенки кишки)		1
Выраженный (просвет тонкой кишки более 4 см, поперечныетемные полосы)		3
Заключение		сумма
повторная санация не показана		до 4 баллов
показания к релапаротомии ставятся по динамикепослеоперационного течения (нарастание интоксикации, сохраняющийсяпарез кишечника, полиорганная недостаточность.)		5-6 баллов
показана повторная санация		7 и более баллов
алгоритм прерывается, независимо от показателейпо другим разделам, показана релапаротомия		РЛ
Показания ко 2-й и последующим санационным релапаротомиям
- формирующиеся абсцессы брюшной полости-
- более 500 мл гнойного выпота-
- анаэробный выпот, независимо от его количества

При показателях суммарной контаминации брюшной полости выше 10⁶КОЕ/г, а также развитии анаэробного неклостридиального перитонита,купировать гнойный процесс однократным вмешательством не удалосьни в одном случае. У всех пациентов кратность санаций составилаот 1 до 8. В связи с этим, максимальное количество баллов в алгоритмеприсваивалось таким состояниям, которые с большой частотой приводилик тяжелым формам гнойного воспаления, в том числе к развитию анаэробногоперитонита:

быстрое поступление в брюшную полость большого количествасодержимого дистальных отделов кишечника;
большие сроки перфорации любого отдела желудочно-кишечноготракта, при которых развивается парез кишечника и избыточнаяконтаминация его содержимого, изливающегося в брюшную полость.

Таким образом, максимальное количество баллов при продолжительностиперитонита менее 6 часов присваивалось в случаях травмы с повреждениемободочной кишки, когда за короткие сроки в брюшную полость попадалобольшое количество кишечного содержимого и создавались благоприятныеусловия для развития анаэробного воспаления.

Фактор времени играл решающее значение в нарастании контаминациибрюшной полости и воспаления при нетравматических перфорацияхободочной кишки, несостоятельности шва полого органа и травмес повреждением подвздошной кишки. При этих состояниях высокийуровень контаминации обеспечивался продолжительностью инфицированиябрюшной полости и парезом кишечника. Вероятность развития анаэробнойформы перитонита в таких случаях была высока уже в период от 6до 12 часов. С увеличением сроков заболевания более 12 часов вгруппу риска входили также пациенты с деструктивным аппендицитом,повреждениями желудка и начальных отделов тонкой кишки. Все этисостояния оценены в 3 балла.

При длительности перитонита от 6 до 12 часов алгоритм прерываетсязнаком "РЛ" только у пациентов с повреждениями ободочной кишки-при больших сроках заболевания этот знак выставлен также в случаяхперфораций ободочной кишки, травм с повреждениями подвздошнойкишки и несостоятельности шва полого органа. У всех пациентованализируемой группы перечисленные причины приводили к тяжелымформам гнойного перитонита, требовавшим повторных санирующих операций.

Независимо от сроков перитонита, необходимость в санационныхрелапаротомиях крайне редко возникала у пациентов деструктивнымаппендицитом без перфорации, кишечной непроходимостью без нарушенияцелостности стенки кишки, панкреонекрозом и травмой с повреждениемпаренхиматозного органа. Оценка каждого из этих состояний после12 часов заболевания была равна 1 баллу.

Не имели самостоятельного значения в определении показаний крелапаротомиям деструктивный холецистит и гнойные заболеванияпридатков матки. Необходимость в повторных операциях у пациентовс этими заболеваниями по результатам статистического анализа определяласьне причиной перитонита и его сроками, а другими обстоятельствами- характером экссудата и возможностью радикального устраненияисточника инфицирования.

В следующем разделе алгоритма оцениваются наложения фибрина набрюшине, возможность удаления которых определяет радикальностьсанации. Согласно данным Б.К. Шуркалина и соавторов [З], на фонепослеоперационной антибактериальной терапии количество бактерийв перитонеальном экссудате снижается до 10³ КОЕ/ г,а в толще фибрина достигает 10⁷ КОЕ/г, что являетсяодной из главных причин продолжающегося перитонита. Эти данныеподтверждаются и результатами нашего исследования: из 89 пациентов,которым во время операции не удалось полностью удалить фибринс брюшины, у 87 для купирования процесса одного вмешательстваоказалось недостаточно. Поэтому при наличии плотных фибринозныхналожений, особенно образующих пиогенную оболочку вскрытого межкишечногоабсцесса, алгоритм прерывается знаком "РЛ". Этим пациентам повторныесанации производят до полного отторжения фибрина или замещенияего грануляционной тканью.

Характер и количество экссудата брюшной полости определяютсяпричиной перитонита, его продолжительностью, количественным икачественным составом микрофлоры брюшной полости. В IV разделеалгоритма из всех возможных видов перитонеального экссудата выбраны4, которые коррелировали с особенностями послеоперационного теченияи имели значение в определении тактики хирургического лечения:гнойный, геморрагический, с примесью содержимого подвздошной иободочной кишок, зловонный бурого цвета (анаэробный).

При наличии выпота, характерного для анаэробного перитонита,независимо от его количества, выставляется знак "РЛ", больномупоказаны программированные санационные релапаротомии. Это заключениевытекает из результатов нашего исследования: из 32 пациентов созловонным выпотом в брюшной полости только у 1 при повторной операциимы не обнаружили свежих наложений фибрина или формирующихся абсцессов.

Алгоритм прерывался знаком "РЛ" также при гнойном выпоте и примесисодержимого подвздошной и ободочной кишок, превышающих 500 мл.Такое количество экссудата свидетельствует о тяжести воспалительногопроцесса и массивности контаминации брюшной полости. При меньшемколичестве экссудата - от 200 до 500 мл - необходимость в релапаротомиивозникла у 17 из 23 пациентов, причем решающее значение имелосочетание этого показателя с другими, в том числе и уровнем токсемии.Такая градация показателя оценена в 3 балла.

У пациентов с геморрагическим выпотом, который встречался прикишечной непроходимости и панкреонекрозе, необходимость в повторныхсанациях возникала редко. Этот признак оценен в 1 балл при наличииболее 500 мл выпота.

Нарушения моторной функции кишечника в большой степени определялитяжесть гнойного процесса при перитоните. При этом имели значение2 обстоятельства: 1) избыточная контаминация кишечного содержимогои поступление его в брюшную полость при повреждении- 2) нарушениебарьерной функции стенки кишки и транслокация микрофлоры в брюшнуюполость при отсутствии видимого повреждения [4]. Этот признакв определении показаний к санационным релапаротомиям всегда имелзначение в сочетании с другими - причиной перитонита, его продолжительностью,характером экссудата. По результатам статистического анализа умеренныйпарез кишечника оценен в 1 балл, выраженный - в 3 балла.

Заключение о выборе хирургической тактики выносилось после сложениябаллов. Если сумма не превышала 4, повторные санации показаныне были. При апробации алгоритма ни в одном случае из 10 это заключениепересмотрено не было. Сумма 7 и более баллов свидетельствует отяжелой форме РГП и ставятся показания к программированным санационнымрелапаротомиям. Из 19 пациентов с такой суммой ошибок в выборетактики также не было.

Эмпиризм в принятии решения возможен при пограничных значенияхалгоритма - 5-6 баллов. У пациентов с такой суммой релапаротомияпроизводится при сохраняющихся или нарастающих парезе кишечника,эндотоксемии, полиорганной недостаточности. Однако, в общей популяциибольных перитонитом такое значение алгоритма встречается достаточноредко из-за малого промежутка - всего 2 балла. В связи с этим,возможность ошибки при выборе тактики сведена к минимуму.

Определение показаний ко 2-й и последующим программированнымсанационным релапаротомиям основано на тех же критериях, с учетомвыполненной ранее операции и проводится только по результатамоперационной находки. Необходимость в повторных санациях возникаетпри наличии признаков продолжающегося перитонита: более 500 млгнойного выпота в брюшной полости, анаэробный характер экссудата,независимо от его количества, и формирующиеся межкишечные абсцессы.

Этот алгоритм мы применяли в 42 случаях распространенного гнойногоперитонита. У 10 больных сумма составляла не более 4 баллов, у3 - 6, у 19 - более 6 баллов, и у 11 алгоритм прерывался знаком"РЛ". Только в 1 (2,4%) случае показания к программированной релапаротомииоказались превышены, других ошибок не было. Умерло 7 больных (16,7%).

До применения алгоритма ошибки в выборе лечебной тактики допущеныу 54 из 214 больных (25,2%), а умерло 45 (21,0%).

Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективностивыбранного способа решения проблемы. Предлагаемый алгоритм, основанныйна количественных критериях, исключает эмпиризм в выборе лечебнойтактики при перитоните, позволяет с высокой точностью ставитьпоказания к повторным вмешательствам и выполнять их своевременно.Использование алгоритма снизило частоту ошибок в лечении с 25,2%до 2,4%, а летальность - с 21,0% до 16,7%.

Выводы

1. Уменьшение ошибок в выборе тактики хирургическоголечения больных перитонитом возможно при использовании методов,исключающих эмпиризм в принятии решения. Этому требованию отвечаетметод алгоритма на основе количественной оценки градации показателей.

2. Применение разработанного алгоритма определения показанийк программированным санационным релапаротомиям позволило снизитьчастоту ошибок в выборе хирургической тактики с 25,2% до 2,4%,а летальность - с 21,0% до 16,7%.

Литература

1. Кирковский В. В. Детоксикационная терапияпри перитоните. -Минск: "Полифакт-Альфа", 1997. -200 с.

2. И. Шлаин В. А., Борисов С.Е., Федоров С.А. и др. Система анализамедицинской информации и принятия клинических решений / Кибернетикаи вычислительная техника: Сборник научньк трудов. -Киев, 1988.-С.. 19-24.

3. Шуркалин Б. К., Кригер А.Г., Горский В. А. .Владимиров В.Г. / Гнойный перитонит. -М., 1993--139с.

4. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. The gastrointestinaltract: the "undrained abscess" of multiple organ failure//Ann.Surg. -1993. -V. 218. -N2. -P. 111-119.