Психология и психотерапия гиперицин (зверобой) в лечении больных с симптомами депрессии и тревоги

Препарат зверобоя(St.-Johns`wort, гиперицин) был представлен в виде капсул, содержащихот 225 до 237,5 мг сухого экстракта Hypericum perforatum (зверобояпродырявленного)^{В данном исследовании изучался препарат туриневрин.}.Активное вещество препарата - гиперицин обладает антидепрессивными некоторым анксиолитическим действием. Предполагается, что механизмдействия гиперицина в значительной степени похож на механизм действияантидепрессантов класса неселективных ингибиторов МАО. Однакоисследования последних лет показали, что гиперицин может обладатьактивностью в отношении се-ротонинергической системы (ингибированиеобратного захвата серотонина), а также имеет тропность к ГАМКи бензодиазепино-вым рецепторам [1]. Основным показанием для назначенияпрепарата является депрессия. Сравнительные исследования показали,что его эффективность при депрессии средней и легкой степени сходнас таковой у амитриптилина [2].

Схема и объем исследованияИсследование было простым несравнительнымоткрытым. Его длительность для каждого больного составила 28 дней.За время исследования каждого больного обследовали 5 раз: привключении в исследование, через 7,14, 21, 28 дней. Всего быловключено 30 больных, в клинической картине которых наблюдалисьпризнаки депрессии или тревоги, которые не являлись симптомамитяжелых психических заболеваний, таких как шизофрения или тяжелоеаффективное расстройство. Большинство больных консультировал психиатрпо направлению врача-терапевта, затем их наблюдали амбулаторно.

Критерии включения/исключения В соответствии с протоколом в исследованиевключали больных со следующими нарушениями (по МКБ-10):
- соматоформные расстройства - F45;
- депрессивный эпизод легкой степени тяжести - F32;
- другие тревожные расстройства - F41;
- реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации - F43;
- другие невротические расстройства - F48.
Из исследования исключали больных:
- с острыми и тяжелыми хроническими соматическими заболеваниямив стадии декомпенсации;
- с тяжелыми психическими заболеваниями;
- злоупотребляющих психоактивными веществами, в частности алкоголем;
- не давших согласие на участие в исследование и/или не способныхдать отчет о своем состоянии.Таблица 1. Распределение больных по характеру психических расстройств

Синдром	Числобольных
	абс.	%
Соматоформные расстройства - F45	9	30
Депрессивный эпизод легкой степени тяжести - F32 5	5	17
Другиетревожные расстройства - F41	3	10
Реакцияна тяжелый стресс и нарушения адаптации - F43	3	10
Другиеневротические расстройства - F48	10	33
Всего...	30	100

Таблица 2.

Распределение больных по характерусоматических заболеваний (нозологическое распределение)

Соматическийдиагноз	Числобольных
Гипертоническая болезнь I-II стадии	2
Коронарокардосклероз, Ишемическая болезнь сердца	2
Церебральный атеросклероз	2
Вегетососудистая дистония	7
Хроническийгастрит вне обострения	6
Хроническийхолецистит вне обострения	3
Аденомапростаты	2
Тромбофлебит	1
Переменопауза	7
Всего...	32

Оценка динамики состоянияОценку динамики состояния больного проводилипри помощи двух шкал врачебного наблюдения: шкалы Гамильтона длядепрессии (17 пунктов) и шкалы общего клинического впечатленияи двух самооценочных шкал: шкалы Цунга и опросника Бека для депрессии(13 пунктов).

Схема терапии Препарат назначали по 1-2 таблетки 3 раза в день.Средняя доза препарата составила 5 таблеток в день. Все больныеполучали препарат в условиях монотерапии.

Характеристика материалаВ исследование было включено 30 больных(21 женщина и 9 мужчин) в возрасте от 18 до 67 лет. Средний возрастсоставил 37 ± 3,6 года. Выраженность депрессии была неглубокойи в среднем составляла 20,8 ±1,4 балла по шкале Гамильтона.
В табл. 1. представлено распределение больныхпо характеру психических нарушений.
Психические нарушения у 19 больных сочеталисьс хроническими соматическими заболеваниями вне обострений, причемв некоторых случаях у 1 больного диагностировали несколько соматическихзаболеваний.
Распределение больных по характеру соматическихзаболеваний представлено в табл. 2.

Результаты исследованияКак видно из табл. 3, улучшение состояниябольных отмечено по показателям всех использованных шкал. К концуисследования наиболее четкое и стабильное изменение состояниянаблюдали между 3 и 4-м визитом больных (между 14 и 21-м днемтерапии). Это касалось как шкал врачебного наблюдения (шкалы Гамильтонадля депрессии и глобального клинического впечатления), так и субъективныхшкал (шкалы Бека и шкалы Цунга).
Необходимо отметить, что в начале терапии у8 (27%) больных, в клинической картине которых признаки тревогии депрессии были выражены в равной степени, отмечено явное различиемежду субъективной и объективной оценкой состояния. Оценка пошкалам ГКВ и Гамильтона была явно тяжелее, чем самооценка больныхпо шкалам Цунга и Бека. С ходом терапии эта разница уменьшаласьи в конце исследования исчезала. Наиболее быстрый эффектотмечен у больных, в клинической картине которых преобладал тревожныйкомпонент или имела место вегетативная дисфункция как соматическийэквивалент тревоги (тахикардия, ощущение неполноты вдоха, невротическаялихорадка). В этих случаях значительный эффект отмечен уже на1-й неделе лечения.
У больных с преобладанием в симптомокомплекседепрессивных элементов в виде вялости, апатии, астении, подавленности,плаксивости, а также с соматическим депрессивным комплексом (запоры,снижение массы тела, потеря или снижение аппетита) и расстройствамисна эффект наступал несколько позже - к концу 3-й недели терапии.Во многих случаях характерной чертой таких депрессий было то,что депрессивные симптомы в большинстве случаев сочетались соматическимисимптомами (алгиями, функциональными нарушениями органов и систем,зудом кожных покровов и слизистых), которые в ряде случаев дажепревалировали над собственно депрессивными проявлениями, которыесами больные считали вторичными по отношению к их соматическомунеблагополучию. Эти соматические жалобы также исчезали к концу2-й началу 3-й недели.
Таблица 3. Динамика показателей клинических шкал

Шкала	Дниисследования
	0	7-й	14-й	21-й	28-й
ШкалаЦунга	50,7	48,3	43,2	34,4	28,9
ШкалаБека	15	13	11	6,3	3,8
ШкалаГамильтона для тревоги	20,3	18,6	12,2	8,3	4,8
ШкалаГКВ-1 (тяжесть заболевания)	3,4	3,2	2,7	1,3	0,8
ШкалаГКВ-2 (выраженность улучшения)		3,1	1,9	1,3	0,6

Различным быловлияние препарата на сон у больных с преобладанием тревоги и спреобладанием депрессии:
- при преобладании тревоги улучшение сна наступало уже в первыедни терапии, однако затем, через 5-6 дней, собственно снотворныйэффект исчезал-
- при преобладании депрессии положительное влияние препарата насон сочеталось с общим улучшением состояния.
К концу 4-й недели состояние всех больных характеризовалосьзначительным улучшением или очень значительным улучшением (пошкале ГКВ). По шкале Гамильтона средний балл на момент окончанияисследования указывал на отсутствие депрессии. Однако после отменытерапии в связи с окончанием исследования у больных с преобладаниемдепрессивных нарушений болезненные явления возвращались вновь,что требовало перевода их на антидепрессивную терапию. Такие больныеотмечали, что препарат зверобоя они переносили значительнолучше, чем химические антидепрессанты при сходном терапевтическомэффекте.
Признаков привыкания при отмене препарата необнаружено.
При хорошей переносимости оптимальной оказаласьдоза и режим приема 2 таблетки 3 раза в день. У 5 больных отмеченовременное послабление стула. Это явление проходило при уменьшениидозы до 1 таблетки 3 раза в день. Ни в одном случае не отмеченоописанных при приеме этого препарата явлений повышенной фоточувствительностиили дополнительных изменений таких физиологических показателей,как артериальное давление и частота сердечных сокращений. Ни водном случае побочные эффекты не приводили к преждевременномуокончанию исследования.

Обсуждение Исследование показало, что зверобойоказался эффективным как в отношении тревоги, так и в отношениидепрессии у больных с нетяжелой депрессией, возникающей либо поневротическим механизмам, либо как реакция на стрессовые ситуации.Препарат положительно влиял и на компонент соматизации, если он возникал в тесной связи с аффективнымнарушением. Большинство больных хорошо переносили лекарство, хотямногие были отягощены соматическими заболеваниями.
Интересно, что многие больные в прошлом принималиразличные травяные настои и настойки, в том числе и зверобоя,но существенного устойчивого эффекта таких курсов не отмечали.Поэтому сам факт терапии "природным, нехимическим, натуральным"средством не мог в этом случае сыграть решающей роли, хотя некоторыебольные с большим удовольствием обращали внимание именно на "естественное"происхождение препарата и с отвращением говорили о "химии". Этообстоятельство и отставание показателей шкал врачебного наблюденияот самоопросников говорят о возможном значительном компонентеплацебо-эффекта, особенно в ранний период терапии (первые 2 нед).
Другое важное наблюдение касается реакции больныхна традиционные "химические" антидепрессанты (в подавляющем большинстветрициклические антидепрессанты), которые больные получали длязавершения терапии. Значительного увеличения или снижения антидепрессивногоили анксиолитического эффекта не обнаружено, в то время как обычныепобочные эффекты отмечены не реже, но и не чаще, чем описываетсяв литературе.
В целом по результатам настоящего исследованияскладывается впечатление, что препараты зверобоя могут найти своеместо в лечении больных с нетяжелыми аффективными нарушениями,включая случаи соматизации, а также у лиц, перенесших стрессовуюситуацию. Развитие исследовательских проектов, направленных навыявление эффектов таких лекарственных средств в разных нозологическихи возрастных группах, а также сравнительные плацебо-контролируемыеисследования для выявления роли плацебо-эффекта представляютсяважными и перспективными.
Литература
1. Ozturk Y. Testingthe antidepressant effects ofhypericum species an animal models,Pharmacopsychiatry 1997- 30:125-8.
2. Wheatley D.LI160 an extract of St. John`swon, versus amitriptyline in midly to moderate depresses outpatientoutpatients. A controlled 6-week clinical trial. Pharmacopsychiatry1997- 30: 77-80.
3.Горькое В А., Раюшкин ВА, Олейчик ИВ. и др. Фитотерапия умеренныхдепрессий препаратами зверобоя (аналитический обзор) Психиатрияи психофармакотерапия, 2000- 2(6): 184-7