Психология и психотерапия лечение обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков

Введение

Несмотря на то, что, по данным эпидемиологических исследованийзаболеваемость обсессивно-компульсивным расстройством (F-42 поМКБ 10) составляет 0,05%, проблема этого расстройства являетсядостаточно актуальной, особенно для детей и подростков. Пациентынередко обращаются к психиатрам лишь через 5 - 10 лет после началапервых проявлений, что дает основание предположить, что в действительностиуровень заболеваемости населения этим расстройством гораздо выше(2 - 3%), превышая таковой при тревожном расстройстве или шизофрении.Поскольку не менее трети пациентов заболевают в возрасте 10 -15 лет, а мужчины еще раньше (6 - 15 лет), то среди детей и подростковэто расстройство встречается достаточно часто. Пациентов отличаетболее высокий, чем в здоровой популяции, уровень тревожности иинтеллекта. Конкордантность по обсессивным проявлениям у однояйцевыхблизнецов выше, чем у разнояйцовых. Хотя нет данных о конкордантностиоднояйцевых близнецов, выросших раздельно друг от друга, расстройствосчитается в известной мере генетически обусловленным. Прямые родственникибольных имеют повышенную психическую заболеваемость по сравнениюс населением в целом, включая обсессивные нарушения (3 - 7%) идепрессию. Обнаружена также генетическая связь между данным расстройствоми синдромом Туретта. У больных нередко обнаруживают резидуальнуюорганику и другие неврологические нарушения, а также неспецифическиеизменения на ЭЭГ и при нейропсихологическом обследовании. У третипациентов наблюдают отрицательный дексаметазоновый тест, свидетельствующийо наличии нейроэндокринных отклонений. Видимо, это связано с повышеннойактивностью серотонина, что, в свою очередь, объясняет положительныйэффект применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Диагностика

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства достаточноочевидна. Но следует помнить, что для постановки диагноза по МКБ-10навязчивые мысли и/или действия должны наблюдаться практическипостоянно в течение не менее 2 нед и восприниматься больными каксобственные, а не навязанные извне. Эти проявления носят стереотипныйхарактер и тягостны для больного, который практически не в силахим сопротивляться. Прослеживается четкая взаимосвязь между навязчивостямии депрессией. Наблюдающиеся ритуалы обычно направлены на предотвращениевозможных неприятностей, после их выполнения отмечается временноеулучшение настроения и уменьшение внутреннего напряжения и тревоги.Больной может в принципе какое-то время сдерживать внешние проявлениясвоего состояния, но это ведет к ухудшению настроения и повышениютревоги и напряжения и он вскоре прекращает безуспешное сопротивление,пытаясь как-то завуалировать и замаскировать болезненные проявленияпри помощи других мыслей и действий. Протекает обсессивно-компульсивноерасстройство, как правило, волнообразно (усиливаясь при стрессовыхситуациях) и носит длительный характер - нередко многие годы.

Лечение

При лечении обсессивно-компульсивного расстройства практикующиепсихиатры обычно назначают транквилизаторы, в дальнейшем нередкопереходя на нейролептики (галоперидол). В действительности же,особенно учитывая то обстоятельство, что за лечением детей и подростковобычно следят родители, часто также отличающиеся тревожно-мнительнымичертами характера, психотропные средства вообще не даются больнымдетям из-за опасения возможных побочных действий.

Видео: Как лечить обсессивно-компульсивное расстройство?

Необходимо отметить, что одной из актуальнейших проблем медицинывообще и психиатрии особенно является проблема комплайнса - готовностибольного и его окружения выполнять назначения врача. По даннымзападных специалистов, максимум только 50% психически больныхпринимают лекарственные препараты, назначенные им лечащими врачами.Применительно к детско-подростковому контингенту эта проблемастановится еще более актуальной в силу целого ряда причин, однойиз которых является часто встречающееся среди родителей опасение,что лекарства - это "химические соединения, которые могут нанестинепоправимый вред растущему организму". В этом отношении лекарственныепрепараты, в основе которых лежат экстракты различных растений,обладают неоспоримым преимуществом в глазах большинства родителей,и их готовность следовать указаниям врача в значительной степениповышается. Немаловажным обстоятельством являются и вкусовые качествапринимаемых препаратов.

В целях изучения эффективности применения растительного препаратаНово-Пассит у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройствомнами на базе отделения подростковой психиатрии Психоневрологическогоинститута им. В.М. Бехтерева было проведено открытое исследование.Помимо исследования эффективности препарата в наши задачи входилотакже изучение безопасности его применения, спектра побочных действийи готовности больного и его родителей принимать данный препарат.

Ново-Пассит¹ представляет собой сиропообразную жидкость,имеющую приятный сладковатый вкус. Препарат содержит гвайфенезин(более известный как отхаркивающее средство, но обладающий достаточновыраженным анксиолотическим действием). Гвайфенезин оказываетнаибольшее воздействие на состояние тревоги, но в последнее времяотмечен его хороший эффект и в качестве стресс-протектора, чтотакже имеет большое значение при обсессивно-компульсивном расстройстве.Кроме этого в состав Ново-Пассита входит комплекс экстрактов 7лекарственных растений, имеющих хорошо выраженное седативное действие:хмель обыкновенный, боярышник колючий, зверобой, мелисса лекарственная,страстоцвет, бузина черная, валериана лекарственная.

Критериями включения больных в исследование былисоответствие обсессивно-компульсивного расстройства критериямрубрики F-42 МКБ-10 и возраст больных от 7 до 15 лет включительно.

Критериями исключения были: коморбидность изучаемыхсостояний с эндогенными психозами, с нарко-токсикоманиями, тяжелаясоматическая патология, наличие тяжелых аллергических реакцийв анамнезе, предшествующее лечению Ново-Пасситом или различнымикомпонентами, входящими в его состав.

Характеристика пациентов. В исследование вошло20 больных в возрасте от 7 до 15 лет включительно (средний возраст11,4 года) обоего пола (7 девочек и 13 мальчиков), учащихся общеобразовательныхшкол, проходивших амбулаторное лечение в отделении подростковойпсихиатрии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.Для двух детей данное обращение к психиатру было первичным, остальныеуже неоднократно лечились. Длительность обсессивно-компульсивныхпроявлений была от 1 года до 8 лет (в среднем 4,1 года). По существу,клиника этих больных соответствовала привычному для отечественныхпсихиатров неврозу навязчивых состояний.

Методика исследования. Ново-Пассит назначали неменее чем через 5 дней после отмены предшествующей терапии. Исходнаядоза составляла 5 мл препарата 3 раза в день. Длительность лечения- 7 нед. При недостаточной эффективности или отсутствии эффектачерез 3 нед дозу повышали до 20 мл в сутки (по 5 мл 4 раза в день).Эффективность лечения оценивали по Шкале общего клинического впечатления(ССI).

Результаты исследования. На основании ответа натерапию были выделены две группы больных - "респондеры" и "нонреспондеры".Критериями наличия терапевтического эффекта препарата и соответственноотнесения пациентов к группе "респондентов" считалась редукцияна 50% и более различных обсессивно-компульсивных проявлений иоценка "I" (значительное улучшение) или "2" (заметное улучшение)по Шкале общего клинического впечатления. Полученные в исследованиирезультаты исследования свидетельствуют о хорошей эффективностипрепарата Ново-Пассит.

Видео: Обсессивно компульсивное расстройство! ПРАКТИКА ТЕРАПИИ

Среди 20 больных обсессивно-компульсивным расстройством 12 (60%)пациентов составили группу "респондеров", 7 отказались "нонреспондерами"и еще у 1 подростка терапия после 4 нед была прервана из-за отсутствияэффективности и отказа родителей продолжать лечение. В целом,по своей суммарной эффективности (60% пациентов с хорошим терапевтическимответом) Ново-Пассит может быть сопоставим с действием транквилизаторов.У 9 из 19 пациентов, завершивших 7-недельный курс Ново-Пассита,был отмечен достаточный терапевтический эффект уже к концу 3-йнедели лечения, в связи с чем они продолжали получать 15 мл препаратадо конца исследования. У остальных 10 больных (подростки 13 -15 лет с длительностью заболевания от 5 до 8 лет) спустя 3 недтерапии потребовалось увеличение дозы до 20 мл препарата. Однаколишь у 3 из них к концу 7-й недели было отмечено заметное улучшение,в то время как 7 больных составили группу "нонреспондеров".

Среди побочных явлений Ново-Пассита у 3 больныхс обсессивно-компульсивным расстройством были отмечены: сонливость,вялость, легкие головокружения- у 2 детей (при приеме 20 мл препарата)- желудочные расстройства (подташнивание, изжога). Выраженностьпобочных явлений была расценена как умеренная. Тяжелых побочныхявлений, требующих отмены Ново-Пассита, не было отмечено вообще.

Важно подчеркнуть, что абсолютное большинство исследуемых пациентов(95%) полностью завершили 7-недельный курс лечения. При этом только4 больных (1 из них выбыл из исследования) отмечали специфическийвкус препарата, который расценивали "скорее как неприятный", чемкак "приятный". Остальные 16 человек отмечали приятный вкус препарата.

Таким образом, применение Ново-Пассита у детей и подростков собсессивно-компульсивным расстройством отличается не только эффективностьюи высокой степенью переносимости и безопасности, но и не менеевысокой степенью готовности пациентов и его родителей к использованиюданного препарата в терапевтических дозах достаточно длительныйсрок.