Терапия-основные требования к оформлению и ведению истории болезни

URL

История болезни: основной официальный медицинский документ о состояниибольного, диагностических и лечебных процедурах, проводимых в стационаре.За правильность и точность записей врачи и медицинские сестры несутюридическую ответственность.
Лицевая сторона титульного листа Дежурный врач:
а) контролирует правильность оформления мед.сестрой приемного отделенияпаспортной части и диагноза направления, времени поступления больногов приемное и лечебное отделения;
б) указывает вид транспортировки и записывает диагноз при поступлении.Лечащий врач:
а) выставляет развернутый клинический диагноз заболевания не позднее4-го дня госпитализации- б) указывает перечень непереносимых лекарственныхсредств- в) при исследовании записывает группу крови и резус-фактор-^накануне выписки заносит в соответствующие графы окончательныйдиагноз, его осложнения и сопутствующие заболевания;
д) проставляет дату выписки или перевода (или дату и час смерти),число дней, проведенных в стационаре.
Лечащий врач вносит пропущенные в документации дополнения или изменяетнеправильные записи не путем уничтожения их, а методом исправления,подтверждая своей подписью.
Вторая страница титульного листа Лечащий врач отмечает: а) первичностьили повторность поступления- б) наличие листка нетрудоспособностис датой выдачи- в) оперативные вмешательства, внутриполостные пункции,их даты- г) данные по оформлению листка нетрудоспособности за периодгоспитализации, заключений ВКК (ВВК), рекомендаций врачу поликлиники-

д) разборчиво свою фамилию и фамилию начальника (заведующего)отделения, при смене врачей запись повторяется с датированием.
Лист назначений (заполняется дежурным, а затем лечащим врачом:подпись медицинской сестры свидетельствует о выполнении назначений):а) отметка о режиме и диете;
б) запись лекарственных и прочих лечебных назначений до 13 часов;
в) запись необходимых исследований и консультаций по датам назначения(с уточнением цели консультации специалиста).
Температурный лист:
а) графическое обозначение лечащим врачом величины АД, частотыпульса и дыхания;
б) основные медикаментозные средства лечения (антибиотики, гормональныепрепараты, цитостатики и другие сильнодействующие медикаментыи манипуляции (пункции, биопсии и пр.);
в) медицинская сестра ежедневно отмечает график температуры, диурез,наличие стула и еженедельно - массу тела больного.
Регистрация введенных по письменному назначению врача наркотическихсредств, а также оценка результатов биологических и прочих (включаяантибиотики) проб проводится медицинской сестрой в отдельном листке.
Запись первичного осмотра:
а) состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести,тяжелое, крайне тяжелое)- б) жалобы;
в) анамнез болезни и жизни (включая профессиональный, эпидемиологический,аллергический, наследственный, гинекологический у женщин);
г) данные объективного обследования (по системам)- д) обоснованиепредварительного диагноза- е) развернутый предварительный диагнозосновного заболевания и
сопутствующих заболеваний;
ж) основные направления дифференциально-диагностического поиска-ж) план основных диагностических мероприятий и лечения.

Обоснование и постановка клинического диагноза
Лечащий врач обязан по завершении первичного осмотра больногоили не позднее 4-го дня госпитализации выставить развернутый клиническийдиагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующихзаболеваний (как в тексте описания, так и на лицевой стороне титульноголиста) в соответствии с принятой классификацией болезней.
При плановом поступлении обследованного больного с установленнымнадогоспитальном этапе заболеванием нет надобности в подробномобосновании диагноза. Во всех других случаях необходимо обоснованиеклинического диагноза, которое представляет собой резюме определяющ^патологию данных по жалобам больного, анамнезу. представленш iдокументам, физикальному обследованию и результатам лабор` орно-инструментальныхисследований.
В диагностически неясном случае следует описать противоречивостьсимптоматики или нетипичность проявлений заболевания, отметивпри задержке установления диагноза отметив до 4-го дня госпитализациинеобходимые дополнительные методы и сроки обследования, консультацииспециалистов, необходимость консилиума врачей.
Запись ежедневных дневников: а) оценка общего состояния или егодинамики- б) характер изменения жалоб, состояние сна и аппетита-в) пульс, АД, динамика данных осмотра с преимущественным описаниемстрадающей системы или органа;
г) краткая информация о патологии или отклонениях по результатаманализов и других исследований;
д) обоснование новых назначений в лечении, дополнительных обследований,необходимости консультаций специалистов, причин отмены препаратаили процедур;
е) обоснование изменения диагноза основного или сопутствующихзаболеваний, появление новых осложнений;
ж) замечания при нарушении больным режима или ошибок медицинскогоперсонала;
з) на 4-й день (если не сделано ранее) подробный дневник с обоснованиемокончательного диагноза, при невозможности - подробное объяснениетрудностей диагностики, перспективный план обследова;
6

ния, планирование консилиума.
Содержание приемного, передаточного или этапного эпикризов: а)состояние больного;
б) динамика течения болезни по физикальным, лабораторным и инструментальнымданным- в) уточнение диагноза и проводимого лечения- ^диагностическиетрудности и сомнения- д) надобность в дообследовании, рекомендациипо дальнейшему
лечению- е) подпись лечащего врача и начальника (заведующего)отделением.
Содержание записи обхода начальником или заместителем начальникакафедры, начальником (заведующим) отделением,
преподавателем
Кроме характерной для дневников вносится следующая информация:
а) дополнительно выявленные жалобы и анамнестические данные- б)данные осмотра;
в) уточненная (измененная) трактовка данных обследования- г) мнениео диагнозе заболевания (при изменении- обоснование)- д) указанияо дополнении (изменении) лечения и обследования больного;
ж) решение о представлении на комиссию- з) при возможности ориентировочныйсрок выписки.
Содержание записи врачебного консилиума:
а) состав участников консилиума (должность, ученое звание, фамилия,инициалы)- 6) состояние больного, совокупность всех данных о заболевании,
трудности (неясности) в постановке диагноза;
в) данные, установленные членами консилиума (новые или интерпретацияимевшихся данных)- г) заключение по диагностике и лечению, прогноз-д) рекомендации по обследованию и лечению- е) подписи.
Консультации и исследования врачей специалистов

По итогам консультации помимо записи врача-консультанта, в историиболезни лечащим врачом отражается следующая информация:
а) степень участия лечащего врача в консультации для помощи специалисту(разъяснение анамнеза, цели привлечения специалиста, участие впроведении обследования и пр.);
б) участие в оценке данных исследования (чтение рентгенограмм,расшифровка ЭхоКГ, ФКГ и др.);
в) новые изменения в диагнозе, которые выносятся на лицевую страницутитульного листа с отметкой даты.
Выписной (переводной) эпикриз:
а) фамилия, имя, отчество больного, возраст, срок пребывания встационаре;
б) окончательный диагноз основного заболевания, его осложнений,сопутствующие заболевания;
в) краткие сведения о состоянии, жалобах и объективных данныхпри поступлении;
г) жалобы и объективный статус надень выписки;
д) данные лабораторных и инструментальных исследований (общепринятыхи, особенно, подтверждающих диагноз), их динамика;
е) заключения консультантов;
ж) проведенное лечение (антибиотики, гормональные средства, ци-тостатикис указанием суммарной дозы) и оценка его эффективности;
з) рекомендации больному и врачу, которому передается больнойдля последующего наблюдения и лечения;
и) подписи лечащего врача и начальника (заведующего) отделением.
Посмертный эпикриз:
а) составляется по форме выписного эпикриза, кроме пунктов б)и з)- б) подробно описывается финальное состояние больного, обстоятельстваи причины смерти, объем реанимационнь1х мероприятий при их проведении;
в) окончательный диагноз формулируется в конце записи после подробногообоснования;
г) в труднодиагностируемых случаях (из-за атипичного течения болезни,невозможности применения необходимых видов исследования или крайненепродолжительного пребывания в стационаре) допускается обоснованиепредполагаемого конкурирующего диагноза.

РАЗДЕЛ II. СХЕМА ДОКЛАДА ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
1. Дежурная служба пофамильно, включая помощников ответственногодежурного врача. 2. Движение больных:
Отделения
Поступило
Состоит
БИТ

1 отделение

2 отделение

3 отделение

По клинике (больнице) суммарно

3. Умершие больные: фамилия, возраст, дата поступления, диагнозосновного заболевания и основных осложнений, непосредственнаяпричина смерти, обстоятельства смерти и объем лечебных мероприятий(в острых случаях - подробно, при исходах хронических состояний,не требовавших неотложной помощи,-кратко).
4. Поступившие больные: фамилия, возраст, предварительный диагноззаболевания, объем врачебной помощи (при экстренной госпитализации-подробно с анализом причины госпитализации, при плановой - кратко).
5. Тяжелые больные, т.е. больные БИТ (блока интенсивной терапии)и принятые по списку в книге тяжелых больных от начальников (заведующих)отделениями, а также поступившие больные по скорой помощи с указаниемфамилии, возраста, диагноза основного заболевания и определяющихсостояние осложнений, экстренных дополнительных лечебных мероприятий.
6. Вызовы к больным на лечебные отделения - фамилия, возраст,диагноз основного заболевания, дата госпитализации, время вызова,причина вызова, сделанные дополнительно назначения и проведенныеманипуляции.
7. Доклад об инспектирующих проверках, посещении начальников идругих событиях.
8. Характеристика работы дежурного медперсонала и пищеблока, противопожарнойбезопасности