Ориентировочная схема истории болезни по офтальмологии

Курация больных и написание истории болезни — важный элемент медицинского обучения, подводящий итог усвоения знаний и умений по специальности, стимулирующий клиническое мышление и привычку четко формулировать основные клинические положения.

Перед курацией необходимо повторить методы исследования офтальмологических больных. В ходе курации нужно соблюдать правила медицинской этики и деонтологии, санитарной культуры, бережно относиться к диагностическому оборудованию клиники.

2. Паспортная часть: фамилия, имя и отчество, возраст, пол, место проживания, место работы, профессия, когда и кем направлен.

3. Жалобы больного: общие и специфические.

4. Anamnesis morbi: когда и как возникло заболевание, течение заболевания, предыдущее лечение и его эффективность.

5. Anamnesis communis: инфекционные и онкологические заболевания, травмы, операции, генетический и аллергологический анамнез, вредные привычки и профессиональные факторы.

6. Status praesens objectivus: краткое описание объективного состояния органов и систем.

7. Status localis (ophthalmicus) — см. далее: результаты офтальмологического исследования в виде таблицы, отдельно для каждого глаза. 

9. Вспомогательные методы исследования: лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические, бактериологические и др.

10. Дифференциальная диагностика или обоснование диагноза: диагностические и дифференциально-диагностические критерии (с 3—4 заболеваниями, можно в виде таблицы), на основании которых определяется форма, стадия и другие элементы клинического диагноза.

12. Лечение: хирургическое, консервативное общее и местное- группы препаратов и ожидаемое действие (противовоспалительное, десенсибилизация, улучшение кровообращения и пр.) медикаментов (выписать 2—3 рецепта), физиотерапевтические и другие методы лечения.

13. Дневник (за 1—2 дня) — описание течения заболевания.

14. Прогноз для зрения(кратко обосновать, дать рекомендации).

15. Эпикриз (сокращенное изложение истории болезни).

16. Личная подпись куратора.

ХАРАКТЕРИСТИКА, СОСТОЯНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ	OCULUS DEXTER	OCULUS SINISTER
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ (пример)	без корр. 0,1 с кор. + 1,0 shp= 0,9	без корр. 1/&infin- pr.I.certa с корр. не корр.
РЕФРАКЦИЯ	Эмметропия, миопия или гиперметропия, их степень Астигматизм (прямой, обратный, смешанный)
ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ	Нормальное (трихромазия), протанопия, дейтеранопия, тританопия, анепия
ТЕМНОВАЯ АДАПТАЦИЯ	Не нарушена, гемералопия
ПОЛЕ ЗРЕНИЯ (при наличии очаговых дефектов (скотом) — изобразить их на схеме)
ХАРАКТЕР ЗРЕНИЯ	Бинокулярное, монокулярное, одновременное
ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ	17-27 мм рт.ст. (по данным тонометрии) или Tn, Т+1, Т+2, Т+3 или Т-1, Т-2, Т-3 (пальпаторно)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ РЕСНИЧНОГО ТЕЛА	Болезненное при пальпации, безболезненное
ПОДВИЖНОСТЬ ГЛАЗА И ПОЛОЖЕНИИ ЕГО В ГЛАЗНИЦЕ	Ограниченность движения по направлениям, экзофтальм, энофтальм, сходящееся, расходящееся паралитическое, содружественное косоглазие (угол отклонения)
ВЕКИ	Состояние кожи, ресниц, подвижность, положение, цвет
ГЛАЗНАЯ ЩЕЛЬ	Суженная, S-образная, не смыкается, размеры
СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ	Слезотечение, сухость глаза, положение слезных точек, состояние слезной железы
КОНЪЮНКТИВА	Прозрачность, инъекция сосудов, наличие фолликулов, цвет
СКЛЕРА	Инъекция сосудов глазного яблока, цвет
ЛИМБ	Наличие новообразований, дистрофических изменений, ширина, состояние микрососудов
РОГОВИЦА	Форма, размер, прозрачность, блеск, наличие преципитатов, чувствительность (пример)
ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА	Глубина, прозрачность, содержание, равномерность
РАДУЖНАЯ ОБОЛОЧКА	Цвет, рельеф, состояние и реакция зрачков
РЕФЛЕКС ГЛАЗНОГО ДНА	Цвет, равномерность, наличие помутнений
ХРУСТАЛИК	Форма, положение, прозрачность, искусственный хрусталик
СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО	Прозрачность, наличие помутнений, кровоизлияния (частичный гемофтальм)
ГЛАЗНОЕ ДНО	Цвет, четкость границ, уровень диска зрительного нерва, наличие и относительные размеры экскавации, состояние и соотношение сосудов (калибр, извитость), состояние сетчатки (центр, периферия, наличие очаговых изменений - геморрагии, воспаление и т.п.)

Примечание. Состояние органа зрения фиксируется отдельно для каждого глаза

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология