Содружественное косоглазие

Видео: Елена Малышева. Причины косоглазия

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим- периодическим и постоянным- расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия)- аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным. Также выделяют атипичные формы косоглазия: синдром А—V (изменение положения глаз при взгляде прямо вверх и прямо вниз)- эксцесс дивергенции (повышенный импульс дивергенции при панорамном взгляде)- косоглазие с малым утлом (микротропия).

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) — это преимущественно патология раннего детского возраста (1,5—2 % детей).

Этиология. Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации. Содружественное косоглазие относится к генетически обусловленным заболеваниям, при которых наследственность выступает в роли патогенетического или условно-этиологического фактора. При этом наследуется не собственно косоглазие, а комплекс факторов, которые к нему приводят.

Патогенез. Механизм нормального бинокулярного зрения обеспечивается взаимодействием нервных связей между рецепторным аппаратом каждого глаза и соответствующим зрительным центром, мозговыми центрами обеих половин зрительною анализатора, зрительными и мозговыми центрами подвижности глазных яблок, корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и собственно мышцами. Возникновение косоглазия может предопределять поражение каждой из указанных цепей. Так, причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония (разные размеры изображений на сетчатке). Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефрактерный фактор и поражение ЦНС. Глаз, который видит хуже, не фиксирует объект, а отклоняется в ту или иную сторону.

Классификация, клиническая картина и диагностика. Различают такие виды содружественного косоглазия (схема 1):

I. В зависимости от влияния оптической коррекции на положение глаза:

1. Аккомодационное

2. Неаккомодационное.

3. Частично аккомодационное.

II. По характеру отклонения:

1. Монолатеральное косоглазие (состояние, когда постоянно отклонен один глаз).

2. Альтернирующее косоглазие (состояние, когда поочередно отклоняется то левый, то правый глаз- рис. 1).

Схема 1. Простая классификация содружественного косоглазия по направлению отклонения глаза (В. Хаппе, 2004)

Рис. 1. Альтернирующее косоглазие

Механизм аккомодационного косоглазия наиболее исследован. Суть его состоит в нарушении нормального соотношения аккомодации и конвергенции. Под нормальным соотношением подразумевается такое, когда на 1 дптр аккомодации приходится 1 метроугол конвергенции (т. е. восхождение зрительных осей, необходимое для фиксации предмета на расстоянии 1 м). Например, при фиксации предмета на расстоянии 1 м напряжение аккомодации равно 1 дптр, а на расстоянии 0,33 м — 3 дптр. Однако такое соотношение наблюдается лишь при эмметропии. У детей преобладает гиперметропическая рефракция. Поэтому когда мы творим о норме, мы имеем в виду рефракцию, присущую каждому возрасту.

Так, при гиперметропии для каждого расстояния нужна более сильная аккомодация, чем при эмметропии. В результате этого при гиперметропии возникает усиленный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости необходимость аккомодации значительно ниже, что ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некоррелированной гиперметропии возникает тенденция к сходящемуся косоглазию (как правило, в возрасте до 3 лет), а при миопии — к расходящемуся (9—12 лет, при врожденной близорукости — в возрасте 2—3 лет).

При наличии аккомодационного косоглазия коррекция аметропии способствует восстановлению положения глаз.

Неаккомодационное косоглазие обусловлено нарушением дивергентно-фузионного механизма. Возможные причины: помутнение оптических сред (бельмо роговицы, неоперированная зрелая катаракта, врожденная катаракта), заболевание зрительного нерва (атрофия зрительного нерва), общие заболевания, истерия. Аномалии рефракции выражены слабо. Назначение очков не способствует улучшению состояния.

Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени- важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития. Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации- может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия (рис. 2).

Рис. 2. Частичное аккомодационное косоглазие

Следовательно, если содружественное косоглазие является аккомодационным под влиянием очков, девиация (отклонение) исчезает. Содружественное косоглазие считается неаккомодационным, если оптическая коррекция не влияет на положение глаза. Если же угол отклонения при ношении очков полностью не исчезает, то говорят о частично аккомодационном косоглазии.

Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом. Как только пациент выполнил указание врача, ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемым глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее- если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется — косоглазие монолатеральное. Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения — это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз. Как только глаз, фиксирующий предмет, закрывают, скотома исчезает и центральное зрение на этом глазу восстанавливается. Поэтому такая скотома является функциональной.

При монолатеральном косоглазии постоянная функциональная скотома приводит к снижению остроты зрения, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне, т. е. к амблиопии. Она наблюдается в 60—80 % случаев содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Амблиопия может быть с правильной и неправильной фиксацией. Это имеет значение при выборе тактики лечения. По степени снижения остроты зрения различают низкую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (острота зрения 0,3—0,2), высокую (острота зрения 0,1—0,05), очень высокую (острота зрения 0,04 и ниже).

Поставив диагноз косоглазия, необходимо определить угол отклонения глаза.

Угол отклонения косящею глаза называется первичным, угол отклонения здорового глаза — вторичным. Для определения угла косоглазия самым удобным считается метод Гиршберга: с помощью зеркального офтальмоскопа определяется положение светового рефлекса на роговице относительно зрачка (рис. 3). Если зрачок шириной 3,5 мм, положение рефлекса на краю зрачка соответствует углу косоглазия 15° (рис. 4), на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 30°, на лимбе — 45°, на склере на расстоянии 3 мм от лимба — 60° (рис. 5).

Рис. 3. Положение светового рефлекса на роговице: а — при правильном расположении глазных яблок в орбите (центральное)- б — при косоглазии

Рис. 4. Проба Гиршберга — определение угла косоглазия по смещению светового рефлекса: I — схема- II — смещение светового рефлекса при исследовании

Рис. 5. Расходящееся содружественное косоглазие

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология