Определение клинической рефракции

С этой целью используют субъективный и объективные методы исследования. Субъективный метод основан на показаниях обследуемого, а объективные методы — на законах преломления света в глазу. Объективные методы исследования особенно важны для определения рефракции в детском возрасте и обязательны при проведении медико-социальной экспертизы и освидетельствовании военнообязанных. Оба метода взаимно дополняют друг друга, но окончательное решение принимается на основании субъективного метода (за исключением подбора очков маленьким детям), так как конечная задача сводится к устранению именно субъективных неприятных ощущений.

Субъективный метод исследования заключается в подборе корригирующих стекол во время проверки остроты зрения. Для проведения метода необходимы набор оптических линз (рис. 1), пробная оправа и таблица для определения остроты зрения.

Исследование проводят в строго определенной последовательности. Обследуемого помещают на расстоянии 5 м от таблицы для определения остроты зрения. Определяют остроту зрения отдельно для каждого глаза. Затем пациенту надевают пробную оправу и подгоняют ее по размерам лица и носа так, чтобы центры оправы соответствовали центрам зрачков. Во избежание путаницы при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза, левый глаз закрывают непрозрачным экраном. Перед исследуемым глазом устанавливают стекла. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу +0,5 дптр, что позволяет сразу отдифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. При гиперметропии слабое собирательное стекло приблизит фокус к сетчатке, у эмметропа вызовет миопию, а у миопа усилит степень миопии. Таким образом, если с помощью линзы +0,5 дптр зрение улучшилось, то у обследуемого наблюдается гиперметропия- если зрение ухудшилось — эмметропия или миопия.

Для определения степени рефракции в пробной оправе постепенно усиливают силу стекла перед исследуемым глазом. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое еще дает самую высокую остроту зрения. Степень миопии, наоборот, определяют по самому слабому рассеивающему стеклу, которое дает наилучшее зрение.

К объективным методам исследования в первую очередь относятся скиаскопия и рефрактометрия.

Скиаскопия (теневая проба, ретиноскопия) заключается в объективном определении дальнейшей точки ясного зрения по изменению освещенности зрачка при качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза в проходящем свете.

Для исследования необходимы зеркальный офтальмоскоп (желательно пользоваться офтальмоскопом с плоским зеркалом — скиаскопом), набор скиаскопических линеек и источник света — настольная лампа.

Набор скиаскопических линеек состоит из линеек с положительными и отрицательными стеклами. По линейке свободно скользит движок с небольшим (0,5 дптр) положительным или отрицательным стеклом.

Скиаскопию проводят в темной комнате. Расстояние между врачом и пациентом — 1 м, источник света находится слева и несколько позади пациента. Врач направляет в исследуемый глаз пучок лучей, отраженный от офтальмоскопа, при этом область зрачка становится ярко-розового цвета. Если офтальмоскоп медленно поворачивать вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то с одного края освещенного зрачка появляется затемнение (тень), которое при дальнейшем движении зеркала распространяется на весь зрачок. Место появления тени в области зрачка в первую очередь зависит от рефракции (рис. 2). 

При скиаскопии движение тени при поворотах зеркала отсутствует, если у больного имеет место близорукость в 1,0 дптр. В этом случае отраженные от глазного дна лучи соберутся в глазу врача, который находится на расстоянии 1 м от больного- в остальных случаях будет появляться тень по краю освещенного зрачка. При эмметропии, гиперметропии и при миопии меньше 1,0 дптр тень будет передвигаться в одинаковом с движением зеркала направлении, а при миопии больше 1,0 дптр — в противоположном.

Определив по движению тени ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят скиаскопические линейки с положительными или отрицательными стеклами (в зависимости от рефракции). Передвигая ее от слабых стекол к более сильным, все время проводят определение тени. Момент исчезновения тени означает, что с данным стеклом рефракция исследуемого глаза равна миопии в 1,0 дптр. Чтобы узнать истинную рефракцию пациента, к силе стекла, при котором исчезла тень, при миопии прибавляют 1,0 дптр, при гиперметропии — вычитают 1,0 дптр. В случае эмметропии приставление стекла силой 1,0 дптр приводит к исчезновению тени, так как глаз становится близоруким в 1,0 дптр.

Если при движениях зеркала по горизонтали и по вертикали тень исчезает при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в этих меридианах одинакова. При наличии астигматизма данные будут разными, поэтому каждый меридиан исследуют отдельно.

Скиаскопию желательно проводить при полном покое аккомодации после медикаментозной циклоплегии — паралича аккомодации. Только в этом случае она дает наиболее точные результаты. Для проведения циклоплегии используют 1 % раствор атропина сульфата по 1 капле 2 раза в день в течение 3—4 дней- иногда атропинизацию продлевают до 7—10 дней. Можно применить дробную инстилляцию: закапывание 1 % раствора атропина сульфата по 1 капле 3 раза с интервалом 5 мин. У лиц старше 35—40 лет во избежание провокации острого приступа глаукомы медикаментозную циклоплегию используют в крайних случаях и только после предварительного измерения ВГД.

Для рефрактометрии используют специальные приборы — рефрактометры. Принцип их работы заключается в регистрации отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции. В настоящее время в практике офтальмолога наиболее широкое применение получили автоматические рефрактометры, в которых анализ отраженного от сетчатки инфракрасного пучка света проводится автоматически с помощью специального электронного блока. Результаты исследования выдаются на специальном бланке по следующим основным параметрам: величина сферической аметропии, величина астигматизма, положение одного из главных меридианов.

Недостаток рефрактометров — это так называемая приборная аккомодация, которая возникает в результате импульса к напряжению аккомодации из-за расположения оптической части прибора на небольшом расстоянии от исследуемого глаза. Поэтому данные, получаемые при исследовании, могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции- в некоторых случаях для объективизации информации необходимо проведение медикаментозной циклоплегии. В последних моделях авторефрактометров предусмотрены устройства, уменьшающие возможность возникновения приборной аккомодации.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология