Обследование в условиях циклоплегии при подборе очков

Видео: Елена Малышева. Как лечить астигматизм?

Циклоплегия — медикаментозный паралич аккомодации, достигаемый закапыванием в глаз средств, выключающих парасимпатическую иннервацию.

Наиболее полный паралич достигается при многократной инсталляции раствора атропина сульфата (детям до 1 года —0,1% раствор, от 1 года до 2 лет включительно—0,3%, 3—7 лет—0,5%, 8 лет и старше — 1% раствор) по одной капле в оба глаза 2 раза в день — утром и вечером на протяжении трех дней и утром четвертого дня. Через 1—2 ч после последнего закапывания проводят скиаскопию. При нечетких результатах, а также при подозрении на спазм аккомодации можно продлить инсталляции до 7—10 дней.

В подавляющем большинстве случаев трехдневная атропинизация дает вполне надежное выключение аккомодации. Такую «стандартную» циклоплегию применяют при первом исследовании рефракции у детей и подростков, а также во всех сложных и неясных случаях: при слишком быстром прегрессировании близорукости и подозрении на наличие псевдомиопии, при плохо удающейся коррекции, в экспертных случаях, когда необходимо точное измерение величины аметропии в стандартных условиях.

Недостатком такой циклоплегии является длительное (иногда 2 недели после последней инстилляции) затруднение, которое может испытывать пациент при зрительной работе на близком расстоянии. Первые 2—3 дня чтение обычно совсем невозможно.

Если при закапывании атропина появляются признаки отравления (резкое покраснение кожи, возбужденное состояние, сухость во рту), то инстилляции атропина следует прекратить и исследовать рефракцию в условиях неполного его циклоплегического действия.

Значительно чаще для того чтобы вызвать паралич аккомодации, используют средства более мягкого и кратковременного действия: 1% раствор гоматропина, 1% раствор амизила или 0,25% раствор скополамина, а также импортные готовые препараты цикложил, мидриацил, тропикам ид. Эти растворы инсталлируют по одной капле в оба глаза 2 раза с интервалом в 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин после последнего закапывания.

Эти средства применяют при повторных исследованиях рефракции у детей и при необходимости циклоплегии у взрослых. Лицам старше 35 лет медикаментозную циклоплегию проводят лишь в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись, причем после предварительного измерения внутриглазного давления. Циклоплегические средства расширяют зрачок и у предрасположенных к глаукоме людей могут спровоцировать ее приступ.

Исследование в условиях циклоплегии включает объективное определение рефракции и субъективное уточнение полученных данных.

Основным методом объективного исследования в этом случае является скиаскопия. Для уточнения рефракции при астигматизме можно использовать полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию. При отсутствии четкого светового пятна или изменении этого движения в разных частях зрачка можно думать о неправильном астигматизме роговицы вследствие ее помутнений или кератокоиуса, помутнениях или смещении хрусталика.

Для объективного определения рефракции можно использовать также рефрактометр Хартиигера. Нужно, однако, помнить о том, что определяемая на этом приборе рефракция смещается в сторону миопии и что на нем трудно центрировать пучок на широком зрачке. Положение главных сечений и степень астигматизма определяют достаточно точно.

Более совершенными приборами являются автоматические электронные рефрактометры фирм «Хэмфри» (США), «Нидек», «Кэнон» и «Хойя» (Япония), «Роденшток» (ФРГ).

Проходит клиническую проверку и первый российский авторефрактометр ПКЗ-2 (АО «ЗОМЗ»).



При отсутствии рефрактометров в качестве вспомогательного прибора для определения астигматизма может быть использован офтальмометр. Хотя с его помощью можно измерять только роговичиую рефракцию и роговичный астигматизм, эти данные могут быть использованы при подборе очков. Рекомендации вытекают из данных табл. 5. При выявлении прямого роговичного астигматизма от 0,5 до 1,25 дптр общего астигматизма, требующего коррекции, обычно не бывает.

При прямом роговичиом астигматизме выше 1,25 дптр можно ожидать общего прямого астигматизма несколько меньшей степени. При отсутствии роговичного астигматизма или при наличии его обратного типа почти всегда имеется общий обратный астигматизм, степень которого несколько выше степени роговичного астигматизма. Положение осей роговичного астигматизма при небольших его значениях может сильно отличаться от положения осей общего астигматизма, при силе цилиндрической линзы 2,5—3,0 дптр и более это различие незначительно и цилиндрическую линзу можно ставить по данным офтальмометрии.

Офтальмометр является ценным прибором при диагностике такого заболевания, как кератокоиус. При этом отмечаются искажения и разная величина видимых фигур, расположение главных сечений не под прямым углом, высокая (более 48 дптр) и непостоянная преломляющая сила роговицы, высокий астигматизм и разные его значения на двух глазах.

После объективного исследования рефракции, каким бы методом оно ни проводилось, необходимо субъективное уточнение коррекции. В пробную оправу вставляют линзы, точно соответствующие данным рефрактометрии.

Закрывая то один, то другой глаз непрозрачным щитком, уточняют коррекцию каждого глаза.



Уточнение силы сферической линзы проводят попеременным приставлением линз ±0,5 дптр, а потом ±0,25 дптр. Пациент при этом все время наблюдает самые мелкие знаки, которые он может читать. В зависимости от того, какая из равных линз (положительная или отрицательная) улучшает зрение, усиливают или ослабляют корригирующую сферическую линзу.

Пробу повторяют до тех пор, пока обе линзы не начнут одинаково ухудшать зрение. Недостатком дайной пробы является вероятная ошибка в сторону миопии: даже при полной циклоплегии вследствие остаточной аккомодации зрение идеально корригированного глаза ухудшается меньше при приставлении отрицательной, чем положительной линзы. Поэтому желательно применять уточняющие пробы, связанные не с последовательным, а с одновременным различением знаков либо вообще не связанные с их различением.

Исследование первого рода представляет собой дуохромный тест.

Подбирают линзы, дающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне.

Может быть использован также лазерный анализатор рефракции.

Уточняют положения оси цилиндра посредством осевой пробы со скрещенным цилиндром. При величине астигматизма до 1,0 дптр применяют скрещенный цилиндр силой ±0,25 дптр, при астигматизме выше 1,0 дптр —силой ±0,5 дптр.

Уточнение силы корригирующего цилиндра —силовую пробу — также производят с помощью скрещенного цилиндра.

Лучше для этого использовать цилиндр силой ±0,25 дптр, а если пациенту трудно выбирать лучшее из двух положений, то силой ±0,5 дптр.

Следует иметь в виду, что силовая проба со скрещенным цилиндром менее чувствительна, чем осевая.

В неясных случаях прибегают к пробе с фигурой креста.

Если в результате силовой пробы сила цилиндра была изменена более чем на 0,5 дптр, то рекомендуется провести вновь уточнение величины сферы.

Уточненные (в результате проведения проб) направление оси и сила цилиндра не должны сильно отличаться от характеристик астигматизма, установленных при объективном исследовании. Это особенно относится к тем случаям, когда была применена рефрактометрия.

С развитием автоматической рефрактометрии надобность в уточняющих астигматических пробах, повидимому, вообще отпадет. Уточнять силу сферической линзы будет необходимо всегда, так как эта характеристика связана с привычным тонусом аккомодации — величиной непостоянной и зависящей от условий исследования.

Окончательный результат — сфероцилиндрическую комбинацию, полученную в результате всех проб, регистрируют как статическую рефракцию.
Пациента отпускают домой и просят явиться повторно по окончании действия циклоплегии: после стандартной атропинизации — через 2 недели, после кратковременной циклоплегии — через 2 дня.

Ю.З. Розенблюм