Анатомо-топографические особенности и функции глазодвигательного аппарата

Патология глазодвигательного аппарата встречается очень часто (до 7 % в структуре глазной патологии). Глазодвигательный аппарат ребенка развивается от рождения до 10—14-летнего возраста, когда завершается становление настоящего бинокулярного зрения. Отклонения в его развитии могут возникнуть вследствие патологии глаз — сильной степени дальнозоркости и близорукости, астигматизма, одностороннего снижения остроты зрения после какого-либо офтальмологического заболевания. К нарушениям бинокулярного зрения и формированию косоглазия приводят паралич и парез глазодвигательных мышц (рис. 1), уменьшение подвижности глаз, нарушение их симметричности и совместного движения. Иногда косоглазие сочетается с нистагмом — глазодвигательным расстройством, что выражается в непроизвольных ритмических движениях глазных яблок.

Понятие «бинокулярное зрение» обозначает зрение обоими глазами одновременно. Предположим, что человек смотрит на точку А (рис. 2). Изображение ее проецируется на центральные ямки желтою пятна (фовеолы) F1 и F2 — по зрительным путям изображения от левого глаза передаются в мозговой центр, где происходит слияние (фузия) образов в один. Это возможно лишь при условии, что изображения одинаковы и попали на одинаковые участки сетчатки (корреспондентные точки). На рис. 2 такими точками являются В1 и В2- они расположены слева от центральных ямок желтого пятна на одном меридиане и на одинаковом расстоянии.

Изображения, которые попали на одинаковые (диспаратные) участки, не сливаются и воспринимаются двойными (диплопия). Как видно на рис. 2, если при рассматривании точки А ближе нее появляется точка В, то изображение ее попадает справа от центральной ямки желтого пятна правого глаза и слева — левого, поэтому слияние образов не происходит и предмет двоится, В случае двоения по горизонтали речь идет о поперечной диспарации- она играет важную роль в ощущении глубины. Изображение В2 от правого глаза воспринимается как бы слева от точки А, а изображение В1 от левого — справа от нее. Диплопия, вследствие которой изображение от правого глаза воспринимается слева, т. е. с другой стороны, получила название перекрестной, а если оно определяется с той же стороны, то одноименной. Изображение точки С, расположенной дальше от точки фиксации А, будет приводить к одноименной диплопии.

Проведите эксперимент, разместив перед глазами карандаш и ручку в точках А и В. Если посмотреть на расположенный дальше карандаш и закрыть сначала правый, а потом левый глаз, будет отчетливо видно, что изображение ручки смещается. Взглянув обоими глазами на карандаш, можно рассмотреть вокруг него два образа ручки. В реальных условиях двоение предметов, расположенных на неодинаковом расстоянии от наблюдателя, подавляется корковыми отделами мозга и требуется усилие, чтобы заметить его. А в случае, когда изображение предмета попадает чуть левее или правее от корреспондентных точек, вместо обычного при этом двоения появляется ощущение глубины, объемности образа.

Каждая точка сетчатки имеет свои пределы поперечной диспарации, в которых двоение заменяется ощущением глубины. На периферии такие участки большие, а в центральной части поля зрения они очень маленькие. Остроту глубинного (стереоскопического зрения) измеряют в градусах. Чем меньше значение, гем лучше человек чувствует взаиморасположение предметов в пространстве, следовательно, имеет лучшее глубинное зрение.

Поперечную диспарацию считают врожденным, сугубо бинокулярным фактором ощущения глубины пространства- также он имеет название первичного. Впоследствии вырабатываются такие вторичные факторы: частичное закрытие отдаленных объектов ближе расположенными, мнимое уменьшение отдаленных предметов (линейная перспектива), завуалированность их в атмосфере (воздушная перспектива), распределение светотени в пространстве и параллакс (мнимое более заметное смещение приближенных предметов), что определяется при движениях головы. Вторичные факторы ощущения глубины больше развиты у людей с патологией бинокулярного зрения.

Во время зрения обоими глазами участие каждого из них в акте зрения может быть неодинаковым — от гармоничной совместной работы, до абсолютного преобладания одного глаза. При патологии бинокулярного зрения различают несколько степеней такого взаимодействия.

Полное (настоящее) бинокулярное зрение — благодаря двум двухмерным изображениям создается один трехмерный образ с глубиной, объемом, рельефом, взаиморасположением и точной локализацией предметов в пространстве (рис. 3).

Неполное (сливающееся) бинокулярное зрение — образы обоих глаз сливаются в один, но плоский, без ощущения глубины.

Монокулярное зрение — в бинокулярном акте участвует только один глаз, сигналы от центральной части сетчатки второго глаза подавляются.

Одновременное зрение — оба глаза функционируют вместе и равноценно, но нет взаимодействия между ними.

Бинокулярное зрение усиливает яркость объекта, который воспринимает глаз- оно требует больших нервных и мышечных усилий, чем монокулярное, не связанное с фузией. В условиях монокулярного зрения пространственною ориентацию предопределяют лишь вторичные факторы глубинного зрения, которые вырабатываются на протяжении жизни человека.

Совершенствуется бинокулярное зрение в течение длительного времени от способности фиксировать предметы обоими глазами (1,5—2 и месяц жизни) и фузии с конвергентными и дивергентными движениями глаз (6-й месяц) до развития глубинного зрения (7—14 лет). Для нормального его формирования и функционирования необходимо соблюдение ряда условий. Зрительные оси обоих глаз должны быть направлены точно на объект фиксации (моторный компонент). Чтобы сделать невозможной фузию, изображения на сетчатках не должны значительно отличаться по величине, яркости, четкости в зависимости от угла наклона (сенсорный компонент).

В связи с вышеизложенным даже периодические, а тем более постоянные некоординированные движения глазных яблок в возрасте свыше 6 мес. должны заставить родителей обратиться к врачу с целью диагностики возможного нарушения бинокулярного зрения, проявляющегося в виде косоглазия.

Косоглазие (гетеротопия) — это не только косметическая проблема. Оно сопровождается расстройством монокулярных и бинокулярных функций, что значительно ограничивает трудоспособность, качество жизни, а в детском возрасте приводит к раздражительности, замкнутости, отказу носить очки.

Под косоглазием подразумевается нарушение бинокулярного зрения, что преимущественно сопровождается отклонением зрительной пинии одного глаза от общей точки фиксации.

Обследование пациента с подозрением на косоглазие включает:

1. Изучение анамнеза. При этом особое внимание уделяется определению следующих моментов: появление заболевания сразу после рождения или в другом возрасте- изменение положения лишь одного глаза- попеременное изменение правильного положения обоих глаз или только одного глаза- связь с какими-либо перенесенными заболеваниями (общими или глазными) или другими причинами- общее состояние пациента- ранее проведенное лечение.

2. Определение остроты зрения и коррекции для каждого глаза.

3. Определение характера косоглазия (содружественное, монокулярное, альтернирующее, паралитическое).

4. Определение вида (сходящееся, расходящееся) и угла косоглазия.

5. Определение характера зрения (бинокулярное, монокулярное, одновременное).

6. Определение направления движений глазного яблока.

7. Исследование фузионной способности зрительного анализатора.

8. Исследование рефракции глаза с помощью объективных методов.

9. Исследование зрительной фиксации (с помощью синоптофора).

10. Проведение комплексного офтальмологического обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия, электрофизиологические методы).

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология