Исследование остроты зрения

В XVIII в. астроном Гук заметил, что две звезды можно видеть только в том случае, если угол., под которым их видно, составляет не менее 1°. Угол зрения в 1° принято считать нормальной остротой зрения. Величина его на сетчатке соответствует 0,004 мм, Приблизительно таким же является диаметр колбочки (0,003—0,004 мм). Лишь в том случае, если изображение попадает на две колбочки, отделенные друг от друга третьей, образуется раздельное ощущение двух точек (рис. 1). Точно определить остроту зрения можно по минимальному углу зрения для этого глаза, т. е. по тому минимальному расстоянию между двумя точками, при котором они воспринимаются раздельно. Это минимальное расстояние называется minimum separabile.

Размер изображения на сетчатке зависит от угла зрения. Под углом зрения подразумевают угол, образующийся между световыми лучами, идущими к глазу от двух светящихся точек (а и в), и узловой точкой глаза (К). Таким образом, нормальная острота зрения — это способность глаза видеть раздельно две светящиеся точки под углом зрения 1°. Острота зрения и величина угла зрения находятся в обратной зависимости: чем больше угол зрения, тем ниже острота зрения, и наоборот.

Следует различать естественную и абсолютную остроту зрения. Под естественной остротой зрения подразумевают ту остроту, которую дает невооруженный глаз в его естественном состоянии, под абсолютной — ту остроту, которую можно получить от глаза при оптической коррекции для дали (рис. 1).

Исследование остроты зрения проводится с помощью специальных таблиц, состоящих из нескольких строк знаков (оптотипов). Построение этих таблиц основано на принципе, предложенном в 1862 г. Г. Снелленом., согласно которому все буквы в таблице видны под углом зрения, который равен 5°, а их детали — под углом 1°. Таблица Головина—Сивцева вмещает 12 строк буквенных оптотипов (для неграмотных существуют оптотипы Ландольта — кольца с разрезами), каждый из которых соответствует определенной остроте зрения (рис. 2). Существенным недостатком таблиц, составленных по принципу арифметической прогрессии, являемся то, что изменение остроты зрения от строки к строке осуществляется неравномерно. Например, при изменении остроты зрения от 0,1 до 0,2 зрение улучшается на 100 %, от 0,2 до 0,3 — на 50 %, а от 0,9 до 1,0 — лишь на 11 %.

Указанные недостатки отсутствуют в таблицах, составленных по принципу геометрической прогрессии, которые разработал профессор В.Е. Шевалев. Коэффициент геометрической прогрессии равен 10 (этот коэффициент рассчитан Вербинским). Округляя несколько цифр, получаем ряд: 0,1—1,12—0,14— 0,17— 0,20—0,25—0,30—0,35—0,40—0,50—0,60—0,70—0,85—1,0—1,2—1,4—1,7—2,0. В такой таблице острота зрения изменяется от строки к строке равномерно, постепенно увеличиваясь на 20 %.

При использовании таблицы Головина—Сивцева острота зрения определяется с расстояния 5 м. С этого расстояния под углом 1° видны детали оптотипов 10-й строки таблицы. В конце каждой строки оптотипов символом V обозначена острота зрения, соответствующая возможности чтения этой строки с расстояния 5 м. Слева от каждой строки символом D обозначено расстояние, с которого оптотипы этой строки различаются при остроте зрения 1,0. Так, первую строку таблицы при остроте зрения 1,0 можно увидеть с 50 м, вторую — с 25 м и т. д.

Если пациент не видит верхней строки таблицы Головина—Сивцева, т. е. острога зрения менее 0,1, то определяется расстояние, с которого он различает оптотипы 1-й строки. Для этого пациента подводят к таблице до тех пор, пока он не увидит 1-ю строку, и измеряют расстояние, с которого он распознал оптотипы этой строки. Можно также пользоваться разрезными таблицами с оптотипами 1-й строки или специальными оптотипами (оптотипы Б.Л. Поляка), которые приближают к больному.

Острота зрения определяется по формуле Снеллена:

где d — расстояние, с которого пациент видит определенную строку таблицы (расстояние, с которого проводится исследование), м- D — расстояние, с которого пациент должен видеть эту строку, м (этот показатель указан в таблице для определения остроты зрения).

Используют также такой способ: медицинский работник медленно подходит к пациенту, показывая ему пальцы своей руки. Толщина пальцев приблизительно равна ширине линий оптотипов 1-й строки. Пальцы нужно развести так, чтобы расстояние между ними соответствовало ширине пальца. Лучше показывать тыльную поверхность кисти. Если больной различает пальцы с расстояния 50 см (0,5 м), то острота зрения равна 0,5 м: 50 м = 0,01. При более низкой остроте зрения указывают, с какого расстояния пациент считает пальцы. Если глаз не видит окружающие предметы, а воспринимает лишь свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus = 1 /~). Оно определяется с помощью зеркального или электрического офтальмоскопа. Свет от настольной лампы офтальмоскопом направляется через зрачок в глаз больного. Если пациент видит свет и ориентируется, с какой стороны он попадает в глаз, то острота зрения этого глаза равна светоощущению с правильной светопроекцией (Visus = proectio lucis certa, или сокращенно — p.l.c.).

Если больной не может указать направление движения света хотя бы с одной стороны, то острота зрения этого глаза определяется как светоощущение с неправильной светопроекцией (Visus = proecito lucis incerta). Если пациент не может отличить свет от темноты, регистрируют полную слепоту (0 — нуль).

В англоязычных странах острота зрения обычно определяется с расстояния 20 футов (или 6 м- 1 фут - 30,5 см) и записывается по формуле Снеллена в виде дроби. Выше приведено соотношение обозначений по Снеллену и по десятичной системе Монуайе (рис. 3).

Для проведения научных исследований и в клинической практике в последнее время все чаще определяют остроту зрения с помощью таблиц ETDRS.

На 1-й неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по реакции зрачка на свет. Учитывая, что зрачок в этом возрасте узкий, а подвижность радужной оболочки недостаточна, исследование необходимо проводить в затемненной комнате- для освещения зрачка желательно пользоваться ярким источником света. Такое освещение нередко заставляет ребенка жмуриться (рефлекс Пейперэ), отворачивать голову.

На 2—3-й неделе жизни новорожденного состояние его зрения оценивается по выявлению кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 1—2 мес. ребенок довольно долго фиксирует обоими глазами движущийся предмет. На 2—3-м месяце жизни появляется предметное зрение — ребенок закрывает глаза при быстром приближении предмета к глазам (рефлекс опасности), рассматривает свои руки, узнает грудь матери. С 3—5-го месяца зрение можно проверить с помощью ярко-красного шарика диаметром 4 см, а с 6—12-го месяца — шарика такого же цвета, но диаметром 0,7 см. Шарик размещают на разных расстояниях от ребенка и привлекают eго внимание движениями.

Зная расстояние до шарика и его размер, можно рассчитать остроту зрения ребенка. На 7—10-м месяце жизни появляется способность распознавать геометрические фигуры (куб, пирамида, конус, шар), видеть себя в зеркале- в 12 мес. — узнавать себя в зеркале, а родителей — на фотографии- на 2—3-м году жизни ребенок распознает нарисованные изображения предметов. В старшем возрасте для исследования остроты зрения у детей применяют таблицы, в которых в качестве оптотипов изображены знакомые детям предметы и животные (рис. 4).

На распределение световой энергии на сетчатке влияют сферическая аберрация (смещение фокусов лучей, которые вследствие разной интенсивности силы преломления проходят сквозь хрусталик и периферические отделы роговицы), дифракция (при ширине зрачка менее 2 мм).

Геометрическая аберрация (астигматизм, сферическая дисторсия) чаще всего обнаруживается при ширине зрачка более 5 мм:, так как увеличивается количество лучей, проходящих через периферическую часть роговицы и хрусталика.

Хроматическая аберрация появляется вследствие отличий размещения фокусов лучей с разной длиной волны и силой преломления. От ширины зрачка она зависит в меньшей степени.

На показатели остроты зрения при исследовании влияет несколько факторов, особенно характер освещения таблиц, его интенсивность, цвет. Монохроматический желтый луч является наиболее благоприятным для ясного зрения. Из физиологических факторов на остроту зрения влияют общее состояние здоровья пациента, его психическое состояние, чувство усталости.

При исследовании обоих глаз одновременно бинокулярная острота зрения немного выше, чем для каждого глаза в отдельности. Это может быть связано с тем, что при закрытии одного глаза зрачок второго немного расширяется, что и ухудшает его зрение. Имеют значение и другие факторы — более точная фиксация глаз при бинокулярном зрении, психологические моменты и т. п. Значение остроты зрения на разных расстояниях от центральной ямки показано на рис. 5.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология