Роль блокового и отводящего нервов в лицевых болях

Блоковый нерв (IV пара — n. trochlears)

Блоковый нерв (чисто двигательный) берет начато в двигательном ядре (п. nervi trochlearis), расположенном в среднем мозге на дне сильвиева водопровода на уровне нижних бугорков четверохолмия кзади от ядер III пары.

Волокна идут каудально, делают полный перекрест позади aquaeductus cerebri.

Это единственный нерв, появляющийся не на основании мозга, а на дорсальной стороне мозгового ствола.

Прободает кавернозный синус, через fissura orbitalis superior проникает в глазницу снаружи от anmdus Zinni и достигает верхней косой мышцы глаза.

Симптомы поражения

Невропатии блокового нерва могут наблюдаться при локализации очага поражения в области основания мозга, в кавернозном синусе, в области верхней глазничной щели и глазницы (опухоли, кровоизлияния, ишемии, воспалительные процессы).

Нарушения функции IV пары могут быть как изолированными, так и в сочетании с III парой. Двустороннее поражение верхних косых мышц говорит о локализации патологического очага в области перекреста в vellum medullare superior (кровоизлияниях, опухоли шишковидной железы).

Патология блокового нерва сопровождается легким нарушением поворота глазного яблока кнаружи и книзу, в результате чего появляется диплопия при взгляде вниз.

Отводящий нерв (VI пара — n. abducens)

Отводящий нерв — двигательный, иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. За счет соединительных ветвей в стволе нерва включены вегетативные и чувствительные волокна.

Ядро отводящего нерва (nucl. abducens), слагающееся из крупных эфферентных нервных клеток, находится в покрышке (tegmentum) моста на дне IV желудочка, около его средней линии, больше кпереди.

Ствол нерва выходит из мозга у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга. Затем входит снаружи от спинки турецкого седла в кавернозный синус, где располагается по наружной поверхности внутренней сонной артерии. Затем через верхнюю глазничную щель он проникает в глазницу и идет вперед над глазничным нервом.

В кавернозном синусе к нерву подходят соединительные ветви от сплетения внутренней сонной артерии, содержащие симпатические нервные волокна. Отводящий нерв иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Симптомы поражения

Отводящий нерв отличается наибольшей чувствительностью по сравнению с другими глазодвигательными нервами к травме, к повышению внутричерепного давления. Поражается нерв чаще на основании мозга.

Близость отводящего нерва и корешка тройничного нерва к задней поверхности пирамиды височной кости способствует переходу на них процесса из среднего уха и возникновение синдрома Градениго, характеризующегося гнойным средним отитом, стреляющей болью в височно-теменной области, парезом отводящего нерва (описал итальянский врач G.Gradenigo в 1904 г.), с ограничением движения глаза кнаружи.

Ядро отводящего нерва лежит рядом с двигательными, чувствительными путями, поэтому нередко наблюдается их совместное поражение. Так, из-за близкого расположения к супрануклеарному центру взора может наблюдаться сочетание паралича взора вправо (влево) с параличом абдуценса той же стороны.

Исследование функций глазодвигательных мышц

Все глазодвигательные функции исследуются в среднем положении головы и при взгляде больного прямо (первичная позиция).

Обращается внимание на ширину глазных щелей, их величину. В норме верхнее веко не должно заходить на область зрачка. Если оно заходит, это — птоз (или полуптоз).



Для исследования функции мышцы, поднимающей верхнее веко (по Бэрку), прижимая пальцем кожу у надбровной дуги, просят посмотреть вверх. Если при взгляде кверху глазная щель расширилась, то функция леватора частично сохранена.

Далее делается попытка вывернуть верхнее веко. Если оно не выворачивается, это может свидетельствовать о полном параличе леватора.

Экзофтальмометрия осуществляется специальным прибором (экзофтальмометром), которым определяется выстояние глазных яблок (экзофтальм, эндофтальм).

Определяется угол косоглазия по Гиршбергу с выполнением covertest (cvt). Луч света зеркальцем направляется в глаза больного — световой рефлекс должен быть симметричным на правом и левом зрачке, проходить почти через центр зрачка. Если рефлекс на одном глазу несимметричен другому, то мы имеем дело с косоглазием (гетеротропией).

Величина девиации определяется по схеме:
— знак"+" обозначает сходящееся косоглазие (интропия);
— знак"-" обозначает расходящееся косоглазие (экзотропия);
— "1 или 1" — вертикальное косоглазие.



Прикрывая то правый, то левый глаз, затем убирая ладонь (covertest), определяем девиацию правого и левого глаза.

Запись производится так:
— дев. = +10 (угол правого и левого глаза равны) OD=OS;
— дев. = -15-20 (углы неравны). Офтальмодинамика исследуется по схеме Эберта.

Исследуется прямая и содружественная реакция зрачков на свет: врач ладонью то прикрывает глаз больного (зрачок прикрытого глаза расширяется), то открывает его (зрачок открываемого глаза суживается) — прямая реакция на свет. При этом обращается внимание на поведение другого зрачка. Реакция зрачка второго глаза полностью совпадает с реакцией открываемого глаза (содружественная реакция). Отсутствие содружественной реакции на свет указывает на поражение парасимпатических волокон в продольном пучке.

Проверяется реакция зрачка на конвергенцию. Для этого больному предлагается смотреть на неврологический молоточек, отодвинутый на 50—60 см Молоточек медленно приближается к носу больного. В норме происходит сближение осей глазных яблок (конвергенция) с одновременным сужением зрачков. Наибольшее сужение зрачков наблюдается на расстоянии 10—15 см. Отсутствие реакции на конвергенцию говорит о поражении продольного пучка.

Исследуется реакция зрачков на аккомодацию (проверяются на одном глазу, другой закрыт). В норме отмечается сужение зрачков при рассмотрении предмета вблизи и расширение — при взгляде вдаль.

Исследуется реакция зрачков на боль. При болевом раздражении любого участка тела отмечается расширение зрачков на стороне боли (симптом Парро). Отсутствие расширения зрачка на боль говорит о поражении симпатической иннервации зрачка.

Центральные параличи глазных мышц возникают при поражении кортиконуклеарных путей, встречаются довольно редко из-за двусторонней иннервации ядер глазодвигательных нервов. При центральных параличах (парезах) есть парез взора, т.е. сужение, ограничение бинокулярного поля взора.

Центральные параличи имеют 2 особенности:
1) поражается оба глаза;

2) 2 или 4 мышцы (синергисты) находятся в состоянии спазма, а их антагонисты — в состоянии крайнего расслабления (атоничности).

Глаза всегда «повернуты на очаг поражения». Если же страдает и пирамидный путь, то глаза повернуты на очаг, но «от гемиплегии».

Возможны следующие варианты нарушений ассоциированных движений глаз:
— надъядерный паралич взора вправо: 1) глаза повернуты влево- 2) вынужденный поворот головы (тортиколлис) влево- 3) движения по горизонтали отсутствуют- 4) движения по вертикали в полном объеме;

— надъядерный паралич взора влево: 1) глаза повернуты вправо- 2) вынужденный поворот головы вправо- 3) движения по горизонтали отсутствуют- 4) движения по вертикали в полном объеме;

— надъядерный паралич взора вверх: 1) глаза опущены вниз- 2) голова опущена вниз- 3) движения по горизонтали в полном объеме- 4) движения по вертикали отсутствуют.

Периферические параличи глазных мышц независимо от причины, их вызвавшей, приводят к развитию косоглазия (strabism). Косоглазие в свою очередь является полиэтиологическим заболеванием, вызываемым не только параличами глазных мышц. Поэтому при формулировании диагноза правильнее будет писать: сходящееся (расходящееся, вертикальное) косоглазие, паралич определенной мышцы (а не паралитическое косоглазие, как было принято раньше).

Угол косоглазия до того, как разовьется атрофия одних, гипертрофия других мышц, обычно не выражен. Единственной жалобой на ранних этапах является диплопия (двоение), которая объясняется тем, что при косоглазии лучи света возбуждают несимметричные, диспаратные, участки сетчаток. Диплопия может привести к ухудшению общего самочувствия — к головокружению, тошноте, рвоте.

Больной справляется с диплопией, прищуривая один глаз, отклоняя голову в ту сторону, где двоение меньше. Обычно диплопия отмечается непродолжительное время, организм сам помогает справиться с ней — подавляются изображения одного (чаще косящего) глаза на уровне коры головного мозга.

Б.Д.Трошин, Б.Н.Жулев