Параличи взора. Дифференциальная диагностика надъядерных и стволовых параличей взора

Параличи взора - нарушение содружественных движений глазных яблок в ту или иную сторону.
Корковый центр взора локализуется в задних отделах 2-й лобной извилины (8,6 поля). Кроме этого, имеются дополнительные центры взора - в теменной, височной и затылочной долях. Большое значение в осуществлении содружественных движений глазных яблок имеет задний продольный пучок, экстрапирамидная система, мозжечок. Задний продольный пучок представляет собой систему связей, обеспечивающую сложные рефлекторные реакции, включающие сочетанные движения глаз и головы, глаз, вегетативные аффекты и др. Он состоит из нисходящих и восходящих волокон. Нисходящие волокна берут начало от клеток интерстициального ядра Кахала и несколько ниже расположенного ядра Даркшевича. Оба ядра заложены под дном сильвиева водопровода. К нисходящим волокнам от ядер Кахала и Даркшевича присоединяются волокна от вестибулярных ядер, преимущественно от ядра Дсйтерса (вестибулоспинальный путь).

Нисходящие волокна заднего продольного пучка спускаются под дном IV желудочка у средней линии, оканчиваются у ядра XI пары и у клеток передних рогов, преимущественно шейной части спинного мозга. От вестибулярных ядер - Бехтерева (п. vestibularis sup.) и треугольного ядра (n. triangularis, п. Schwalbe seu n. vestibularis dorsalis) - берут начало восходящие волокна. Система волокон заднего продольного пучка соединяет ядра III и VI пар ЧН таким образом, что ядро VI пары, иннервирующее наружную прямую мышцу, связано с той частью ядра III пары, которая иннервирует внутреннюю прямую мышцу контрлатеральной стороны. Этой связью обеспечивается поворот глаз вправо или влево.

Сочетанные движения глаз вверх или вниз осуществляются системой связей через волокна, идущие от ядер Кахала. Через вестибулярные ядра задний продольный пучок осуществляет связь с мозжечком. В систему заднего продольного пучка входят также волокна от ядер IX, X пар ЧН, ретикулярной формации ствола. Благодаря перечисленным связям через систему гамма-петли осуществляются тоногенные влияния экстрапирамидной системы на мышцы шеи- регулируется включение мышц агонистов и антагонистов, обеспечиваются адекватные вегетативные реакции.

Дифференциальная диагностика надъядерных и стволовых параличей взора

При надъядерных параличах сохраняются рефлекторные движения глазных яблок, которые можно выявить с помощью специальных приемов:
1. Феномен «кукольных глаз». Больной не в состоянии произвольно следить за передвигающимся предметом, но, если его попросить зафиксировать взор на каком-либо предмете и пассивно наклонять голову или поворачивать ее в стороны, то больной как бы следит за ним.
2. Калорическая проба - закапывание холодной воды в ухо вызывает медленные непроизвольные движения глаз.
3. Феномен Белла. При супрануклеарных вертикальных параличах взора, если попросить больного зажмурить веки, а затем пассивно их приподнять, то можно обнаружить рефлекторное перемещение глаз вверх.

Корковые параличи взора непродолжительны, движения глаз быстро восстанавливаются за счет связей с другим полушарием и существования дополнительных центров взора. Если же ограничение содружественных движений глаз остается на длительный срок, то это скорее свидетельствует о стволовой локализации процесса.
Ядерный стволовой паралич взора, как правило, сочетается с периферическим параличом отводящего и лицевого нервов.

Сочетанный поворот глаз и головы всегда обусловлен корковой локализацией очага, спазм взора вверх возникает исключительно при очаге в стволе.
Семиотика параличей взора. Задние отделы второй лобной извилины (8,6 поля). При этой локализации процесса могут наблюдаться как симптомы раздражения, так и выпадения. Синдром раздражения возникает при наличии ирритативных очагов. Он характеризуется поворотом глаз и головы в сторону здорового полушария, объясняется передачей раздражения на ядра отводящего и глазодвигательного нервов, связанных с иннервацией наружной и внутренней прямых мышц противоположной стороны. Вслед за этим развивается парез этих мышц, начинает превалировать функция противоположных мышц, и глаза «смотрят на очаг» и «отворачиваются» от парализованных конечностей.

Парезы взора могут возникать и при локализации очагов в дополнительных центрах взора. В этих случаях больные не осознают своего дефекта, в отличие от парезов взора при очагах в основном центре взора. При ирритации в затылочном центре взора наряду с поворотом глаз наблюдаются зрительные галлюцинации. При выпадении его функции - преходящее отклонение глаз в сторон- очага. При разрушении лобного центра взора рефлекторные движения глаз сохранены (положительный феномен «кукольных глаз»)- при разрушении затылошого центра взора рефлекторные движения глаз исчезают (отрицательный фаюмен «кукольных глаз»). Больной произвольно следит за движением предмета.

В редких случаях может иметь место двустороннее выключение корково-стволовых глазодвигательных путей (синдром Роте-Бильшовского). Он возникает в некоторых случаях псевдобульбарного паралича и характеризуется стойким нарушением произюльных боковых движений глаз при сохранности рефлекторных. Псевдобульбарные параличи при локализации процесса в стволе не сопровождаются парезом взора. Это связано с тем, что корково-нуклеарный путь к ядрам III, IV, VI пар ЧН проходит в покрышке ствола раздельно от пирамидного пути, который занимает основание и может поражаться самостоятельно.

Источник: http://meduniver.com