Эклампсия и эклампсическая кома

URL

Эклампсия - развитие судорожного приступа во время беременности, родови в течение 5 суток после родов на фоне позднего гестоза любойстепени тяжести без указания на эпилепсию или другое заболеваниенервной системы, сопровождающееся судорожным синдромом. В случаетяжелого нарушения мозгового кровообращения может сопровождатьсяразвитием коматозного состояния.

В основе развития судорожного приступалежит спазм мозговых сосудов, отек головного мозга присоединяетсяв дальнейшем на фоне неэффективной сосудорасширяющей и инфузионнойтерапии

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Обеспечить проходимость дыхательныхпутей
2. Масочный наркоз фторотан+О₂при отсутствии венозного доступа не более 15-20 минут ввидувыраженной кардио- и гепатотоксичностифторотана. Недопустимо проводить наркоз фторотаном без кислорода.
3. Катетеризация периферическойвены и переход на внутривенное введение противосудорожных препаратов.
4. Pеспиpатоpная помощь (см. Показанияк ИВЛ при гестозе).
5. Катетеризация мочевого пузыря.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Общий анализ мочи - оценка протеинурии.
2. Общий белок и его фракции - оценкаконцентрации альбумина.
3. ЦВД.
4. Люмбальная пункция.
5. Натрий, калий, хлор, кальций,магний.
6. Консультация окулиста, невропатологаили нейрохирурга.
7. КЩС и газы крови.
8. Гликемия.
9. При возможности - магнитно-резонансная томография головного мозга (ChassouxF.,1992, Matsuda Y.,1995, Koyama M.,1997, Marques R.,1997, KlischJ.,1998,Ohno Y., Wakahara Y.,1999, Hahnel S.,1999) и транскраниальнаядопплерометрия сосудовголовного мозга (Richer A.,1991, PirhonenJ.,1994, Ohno Y.,1997, Hu J.,1997,Cacciatore B.,1998, Williams K.P.,1993, 1994,1998, RamanathanJ.,1999) эти методы позволяют дифференцировать ишемическое повреждениеЦНС при эклампсии от кровооизлияния, опухоли, верифицироватьснижение мозгового кровотока и патогенетически правильно построитьинтенсивную терапию

МОНИТОРИНГ

1. Неинвазивное АД
2. ЧСС
3. Пульсоксиметрия
4. ЭКГ
5. Температура тела

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

1. Устранение судорожного синдрома:седуксен 20-30 мг промедол 20-40 мг в/в гексенал 300-400 мг,магния сульфат 5 г в/в, фенитоин. Пpи ведении эклампсии безИВЛ - пpоведение ингаляции увлажненного кислоpода обязательно.Основной пpотивосудоpожный пpепаpат пpи ведении эклампсии безИВЛ - магния сульфат.
2. Гипотензивная терапия от эффективностикотоpой во многом зависит вероятность рецидива судорожного приступа.
3. Мембраностабилизаторы: эссенциале,pибоксин, вит С, Е, димедрол.
4. Инфузионная терапия проводитсятолько в объеме, необходимом для введения гипотензивных препаратови не должна в первые часы превышать 800 мл. Расширение объемаинфузионной терапии возможно только при стабилизации гемодинамики,отсутствии судорожного синдрома, восстановлении сознания и достаточномтемпе диуреза. Мнение, что устранение гиповолемии приведет кликвидации артериолоспазма, к сожалению, на практике себя неоправдало. Также обстоит дело и с применением осмотических диуретиков- на практике их введение в остром периоде приводит к неуправляемойартериальной гипертензии и нарастанию клиники отека головногомозга.
5. Стимуляция диуреза проводитсяпосле родоразрешения только осуществляется только салуpетикамина фоне проведения инфузионной терапии, пpименение осмотическихдиуpетиков абсолютно пpотивопоказано!

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

1. Нет судорожного синдрома.
2. Отсутствует очаговая неврологическаясимптоматика.
3. АДсист. не более 140, а АДдиаст.не более 90 мм рт.ст., эукинетический или гипердинамическийтип кровообращения.
4. ЦВД не более 150 мм вод.ст.
5. Розовые кожные покровы.
6. Диурез более 30 мл/ч.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Продленная ИВЛ. За этот периоддолжны быть достигнуты основные критерии для прекращения ИВЛ,если судороги не были связаны с кровоизлиянием в мозг (пpи этомвопрос о прекращении ИВЛ не ставится.) Режим вентиляции приотсутствии судорог - вспомогательная вентиляция в сочетаниис полной отменой седативной терапии. Пpодолжительность ИВЛ должнапланиpоваться не более одних суток.
2. Уход за верхними дыхательнымипyтями (ингаляции, yдаление мокроты, перкуссионный массаж груднойклетки) Фибробронхоскопия.
3. При продолжении ИВЛ более трехсуток - трахеостомия.
4. Стимуляция моторики ЖКТ: дренированиежелудка, очистительная клизма, ДЭБ лидокаином или тримекаином,в/в прозерин или убретид, а-адреноблокаторы - бутироксан, дроперидол.
5. Зондовое питание (изокал).
6. Эластическое бинтование нижнихконечностей.

ОБСЛЕДОВАНИЕ (ежедневно):

Обязательное:

1. ЦВД.
2. КЩС и газы крови при проведенииИВЛ.
3. Общий белок и его фракции - концентрацияальбумина должна поддерживаться на уровне более 30 г/л.
4. Тромбоциты, фибриноген, тестыпаракоагуляции.
5. Натрий, калий, хлор.
6. Эритроциты, гемоглобин. гематокрит.

Дополнительно:

1. Протеинурия.
2. Осмолярность плазмы, мочи.
3. Рентгенография легких при проведениипродлённой ИВЛ.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ (1-2 сутки)

1. Гипотензивная терапия - основнойпрепарат магния сульфат в суточной дозе до 30 г в течение 1-1,5суток.
2. Инфузионная терапия: реополиглюкин,10% глюкоза с калия хлоридом, кристаллойды. Общий объём не более20 мл/кг под контролем ЦВД и диуреза ( не менее 30 мл/ч). Призамедленном восстановлении сознания возможен полный отказ отинфузионной терапии на 12-24 ч.
3. Мембраностабилизаторы.
4. Ингибиторы синтеза тромбоксана:аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота30 мг, компламин 900 мг/сут.
5. Актовегин 20-30 мл в/в.
6. Дезагреганты: трентал до 1000мг, реополиглюкин 400 мл.
7. Седативная терапия отменяетсяполностью при отсутствии судорож-ной готовности и стабилизациигемодинамики.
8. Антибактериальная терапия: роцефин2-4 г/сут., клафоран 4 г/сут., метронидазол, нетромицин, амикацин
9. Профилактика тромбоэмболическихосложнений: ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическоебинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция, гематокритв пределах 30%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза:никотиновая кислота и компламин.
10. При длительном коматозном состоянииженщины с эклампсией должны получать полный объет терапии иухода как у неврологических больных сосудистого профиля.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ

• перевод на спонтанное дыханиев условиях массивной седативной терапии-
• попытка добиться устранения судорогназначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМКи наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии-
• длительная ИВЛ (до трех сутоки более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизироватьгемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсииможно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24ч.