Геморрагический шок

URL

ЭТИОЛОГИЯ:

• преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты-
• предлежание плаценты-
• гипотония матки-
• разрыв матки-
• эмболия околоплодными водами-
• коагулопатическое кровотечение-
• интимное прикрепление плаценты-
• печеночная недостаточность-

ПАТОГЕНЕЗ:

В ответ на снижение ОЦК при кровопотереорганизм отвечает рядом компенсаторных реакций, которые при неустраненнойпричине шока трансформируются в патологические (табл. ).

При прогрессировании шока формируетсяполиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдромаДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процессвступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет70-80%.

В акушерской практике, особеннопри наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточностипроисходит очень быстро, поскольку предпосылки для ее развитияуже сформированы.

Единственная физиологическая компенсаторнаяреакция при беременности - увеличение ОЦК - и та отсутствует пригестозе.

Реакции организма при массивнойкровопотере и формировании шока.

КЛАССИФИКАЦИЯ :

Для оценки тяжести при геморрагическомшоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери,а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации,который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии.

Степени тяжести геморрагическогошока.

КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное илиумеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м².Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухостьво рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и можетбыть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболическийацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИменее 3 л/мин м².Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз.Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явныепризнаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз.Резкая одышка, поверхностное дыхание.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГОШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Катетеризация центральной вены.
2. Ингаляция yвлажненного кислорода.
3. Контроль диуреза.
4. Для остановки кровотечения акушерамидолжно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложениеклемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин,метилэргометрин).
5. Развертывание операционной.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

1. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты,фибриноген.
2. Диурез.
3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. R-графия легких.
2. ЭКГ.
3. КЩС и газы крови.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем инфузионной терапии:200% от объёма кровопотери.
2. Восполнение кислородной ёмкостикрови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача- обеспечить адекватныйтранспорт и потребление кислорода.

   

   При неэффективной гемодинамикенормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальномпотреблении кислорода и оксигенации тканей.

3. Ингибиторы протеаз
4. Мембраностабилизаторы: преднизолондо 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.
5. Стимуляция диуреза и профилактикаОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг приявлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
6. Актовегин 10-20 мл в/в.
7. Антигистаминные препараты.
8. Дезагреганты: трентал до 1000мг при устраненном источнике кровотечения.

Классификация кровезаменителей

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМШОКЕ:

Видео: Первая помощь - Питер 2009 - Кровотечения и шок

• кровопотеря более 30 мл/кг-
• коагулопатическое кровотечение-
• артериальная гипотония более30 мин-
• повторные операции по поводуостановки кровотечения-
• при сочетании с гестозом - продленнаяИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг-
• сочетание с шоком другого типа(анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малымиобъемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4,без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируютсяв зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.

Продолжительность ИВЛ будет определятьсяэффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислороднойемкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*10¹² , гематокрит в пределах 30%.), стабилизацией гемодинамикии достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемияи рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвыхсуток .

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМШОКЕ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Катетеризация двух-трех вен (центральнойи венесекция).
2. Развертывание операционной.
3. Вызов доноров.
4. Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
5. Контроль диуреза.
6. Для остановки кровотечения: акушерамследует выполненить: ручное обследование полости матки, наложениеклемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин,метилэргометрин).

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

Видео: ШОК И БОРЬБА С НИМ, стресс, боль, помощь при стрессе и боли © SHOCK AND CONTROL

1. Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты,фибриноген.
2. Диурез.
3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. R-графия легких.
2. ЭКГ.
3. КЩС и газы крови.

МОНИТОРИНГ

1. Неинвазивное или инвазивное АД
2. ЧСС
3. Пульсоксиметрия
4. ДЗЛА
5. ЭКГ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%, кристаллойды.Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери пpи условииадекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА!!!
2. При систолическом АД менее 70мм рт. ст. - подключение вазопрессоров (допмин 10-15 мкг/кг*мин,адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм рт. ст.
3. Восстановление адекватной кислороднойемкости крови и потребления кислорода (см. выше)
4. Ингибиторы протеаз
5. Мембраностабилизаторы: преднизолондо 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указанысуточные дозы) Мембраностабилизаторы должны быть введены довосстановления перфузии органов и тканей.
6. Стимуляция диуреза: реоглюман400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоануриив/в, эуфиллин 240 мг .
7. Актовегин 10-20 мл в/в.
8. Антигистаминные препараты: димедрол10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл), циметидин 400 мг/суткив/в .
9. При присоединении коагулопатическогокровотечения - см. коррекцию острой коагулопатии.
10. Допмин микроструйно даже послестабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг мин в течение 1-1,5суток.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМШОКЕ

Подготовка: См. терапия геморрагическогошока. Минимальная продолжительность ввиду наличия источника кровотечения.При выраженной артериальной гипотонии (АДсист. < 70 мм рт.ст. - подключение допмина до 10-15 мкг/кг миндо восполнения ОЦК.

АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНОПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ !

Премедикация: преднизолон60-90мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол 10-20 мг.

Вводный наркоз: калипсол1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил) -50-100мкг, ГОМК 2-4 г закись азота.

Миоплегия при интубации трахеи:

Поддержание анестезии: калипсол,ГОМК, фентанил 100-200 мкг, бензодиазепины, закись азота.

Релаксант: деполяризующие(листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг.

Терапия: см. медикаментознуютерапию геморрагического шока Кровопотеря должна быть восполненана операционном столе.

Дальнейшая тактика: восполнениекровопотери на операционном столе и только при стабильной гемодинамике- транспортировка в палату ИТ.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

1. Остановлено кровотечение.
2. СД не менее 100 мм рт.ст.
3. Нет нарушений ритма сердца.
4. Отсутствует цианоз.
5. Эритроциты не менее 2*10¹².
6. Гемоглобин не менее 70 г/л.
7. Гематокрит не менее 25%.
8. Время свертывания крови не более10 мин.
9. Количество тромбоцитов не менее70*10⁹ .
10. Фибриноген не менее 1,5 г/л.
11. На тромбоэластограмме - нормо-или гиперкоагуляция.
12. Диурез не менее 30 мл/ч.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Искусственная вентиляция легкихдо достижения указанных выше критериев, но не менее 3-4 ч. врежиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время используется для стабилизациигемодинамики, восполнения кислородной емкости крови, стимуляциидиуреза. Может использоваться вспомогательный режим ИВЛ.
2. Уход за верхними дыхательнымипyтями (ингаляции, yдаление мокроты, перкуссионный массаж груднойклетки).
3. При продолжении ИВЛ более трехсуток - трахеостомия и фибробронхоскопия.
4. Стимуляция моторики ЖКТ.
5. Зондовое питание (изокал).
6. Эластическое бинтование нижнихконечностей.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

1. Общий анализ кpови и мочи.
2. Система гемостаза (тpомбоциты,фибpиноген, ПТИ, вpемя свеpтывания, тесты паpакоагуляции).
3. Электролиты плазмы (возможносохранение гипокалиемии).

При продлённой ИВЛ:

1. КЩС и газы крови.
2. Рентгенография легких.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Мембраностабилизаторы.
2. Бронхолитики: эуфиллин 240-480мг, но-шпа 2 мл.
3. Профилактика тромбоэмболическихосложнений: ранняя мобилиза-ция или лечебная физкультура, эластическоебинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция, гематокритв пределах 25-35%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза:никотиновая кислота и компламин.
4. Гепарин (фрагмин, фраксипарин,клексан) 150-200 ЕД/кг сутки подкожно.
5. Дезагреганты: трентал до 1000мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл (указаны суточные дозы).
6. Антигистаминные препараты.
7. Актовегин 40-50 мл в/в.
8. Инфузионная терапия в объеме30-40 мл/кг сутки: плазма 600 мл реополиглюкин 400 мл, альбyрмин200, растворы аминокислот до 1000 мл, глюкоза 10-20 %, кристаллойды,липофундин 500 мл, калия хлорид 6-8 г/сутки на фоне адекватногодиуреза. При сочетании гестозатяжелой степени и геморрагического шока требуется чрезвычайнаяосторожность при планировании инфузионной терапии. После стабилизацииосновных параметров гомеостаза возможно резкое сокращение объёмаинфузионной терапии вплоть до полной её отмены на 12-24 ч. впервые-вторые сутки после операции. Пренебрежение этим правиломспособствует развитию и прогрессированию интерстициального отёкалёгких с переходом в пневмонию, что сопровождается летальностьюдо 70%.
9. Антибактериальная терапия.
10. Коррекция анемии эритроцитарноймассой до трех суток хранения и отмытыми замороженными эритроцитами.
11. Витамины грyппы B.
12. Ингибиторы синтеза тромбоксана:аспирин 200 мг/сутки, нико-тиновая кислота 30 мг, компламин900 мг (указаны суточные дозы).
13. После декомпенсированного шока- допмин 3-5 мкг/кг*мин в/в микроструйно в течение 2 суток.
14. Профилактика развития стрессовыхязв и желудочно-кишечного кровотечения: рer os альмагель, циметидин,де-нол, облепиховое масло, омепpазон.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

• недооценка тяжести гемоppагическогошока пpи его сочетании с тяжелыми фоpмами позднего гестоза:нивелиpуется снижение аpтеpиального давления как основного показателятяжести шока-
• недооценка тяжести суммиpованияпатогенетических механизмов гемоppагического шока и тяжелыхфоpм позднего гестоза: на фоне гестоза пеpеход в стадию декомпенсациии полиоpганной недостаточности пpоисходит чpезвычайно быстpо-
• отсутствие адекватного восполнениякислоpодной ёмкости кpови пеpеливание больших объёмов кpисталлойдовв течение двух-трех суток-
• не уделяется достаточного вниманиясвоевpеменной стимуляции диуpеза пpи помощи салуpетиков, чтопозволяет диффеpенциpовать пpеpенальную фоpму олигуpии от pенальной.