Рубцы: лечение, причины, виды, профилактика, как избавиться
Рубцы - неизбежное последствие повреждения кожи.
Конечный рубец, который формируется после завершения репаративного процесса, полностью непредсказуем. Рубцы классифицируются по цвету, текстуре, рисунку и общему виду.
Типы рубцов
Зрелый рубец
Светлый и плоский рубец.
Незрелый рубец
Красный, зудящий или болезненный и слегка выступающий над кожей рубец. Обычно со временем созревает, уплощается и приобретает цвет окружающей кожи. Образуется в процессе нормального заживления раны. Патологический незрелый рубец проявляется пролиферацией фибробластов в рыхлой мукоидной строме, идущей параллельно поверхности кожи. Кровеносные сосуды становятся рельефными. По мере созревания в течение нескольких недель созревший коллаген оседает, и количество фибробластов уменьшается. В финальной фазе заживления быстро уменьшается размер и количество кровеносных сосудов. По мере созревания рубца толщина, цвет и размер рубца уменьшаются. Линейный гипертрофический рубец (хирургический/травматический) Красный, возвышающийся над кожей, иногда зудящий рубец, ограниченный краем первичного разреза. Обычно формируется в течение нескольких недель после операции. Эти рубцы могут быстро увеличиваться в размере в течение 1-6 месяцев и затем постепенно сглаживаются. После созревания они немного возвышаются над кожей и имеют вид тяжа. Созревание может продолжаться до двух лет. В гипертрофическом рубце могут проявляться узелковые образования, состоящие из фибробластов и коллагена. Такие узелки в нормальной дерме, других видах рубцов и в большинстве келоидов не выявляются. Фибробласты гипертрофического рубца нормально реагируют на факторы роста, что проявляется в умеренном увеличении продукции коллагена.
Расширенный гипертрофический (ожоговый) рубец
Расширенный, красный, возвышающийся над кожей, иногда зудящий рубец, не выходящий за края ожоговой раны.
Малый келоид
С участками возвышения, плотный, слегка болезненный при пальпации, зудящий рубец, распространяющийся на поверхности нормальной ткани, обычно более грубый в местах натяжения или утолщений кожи. Края обычно четко очерчены, но с неправильными или причудливыми очертаниями. Может формироваться в течение года после травмы, самопроизвольно не разрешается. После простого хирургического иссечения часто рецидивирует. Келоиды обычно гиперпигментированы и имеют окраску от красной до лиловой. Содержащие гистамина повышено, что может способствовать зуду и болезненности. Темнокожие люди и пациенты с первой группой крови более подвержены образованию келоидных рубцов. Реакция на лечение варьирует в зависимости от анатомической локализации и особенностей пациента. Реакция фибробластов келоидного рубца на раздражение патологическая и проявляется большей способностью к пролиферации и образованию большего количества коллагена, эластина, фибронектина и протеогликана.
Большой келоид
Большой возвышающийся рубец, иногда болезненный или зудящий, распространяющийся над нормальной тканью. Часто формируется после минимальной травмы и может разрастаться в течение нескольких лет.
Степени рубцов
Рубец - неизбежный результат повреждения. Состоит из спонтанного коллагена, формирующегося во время фибропластической и реконструктивной стадий заживления раны.
Объективная оценка рубца нуждается в стандартизированном методе:
- Указатель послеожоговых рубцов (Vancouver)
- Шкала оценки панели изображений (фото)
- Шкала самооценки для пациентов
- Неинвазивное измерение рубца и эластичности кожи (пневматонометр и дермадурометр)
- Цифровая рейтинговая шкала рубцов (используется физиотерапевтами)
- VAS (визуальная аналоговая шкала) - для измерения зуда
- Ультразвуковое исследование с высоким разрешением (измерение толщины рубца).
Наиболее широкое распространение получила Ванкуверская шкала оценки рубцов, которая обеспечивает стандартизированную, объективную и надежную оценку и помогает в прогнозировании и лечении.
Указатель послеожоговых рубцов (Ванкуверская шкала оценки рубцов)
Основывается на физических параметрах, связанных с заживлением ран, созреванием рубца, косметическим видом и функцией зажившей кожи.
Оснащение
- Пластиковая линейка
- Чистый пластиковый лист
Пигментация
- Добиваются побледнения кожи при ее компрессии листом пластика, после этого проводится сравнение с обычным побледнением кожи. Рубцы оцениваются в баллах:
- 0 = нормальные, схожие по цвету с остальным телом
- 1 = гипопигментация
- 2 = гиперпигментация
Кровоснабжение
В ранней фазе заживления рубец гиперемирован вследствие увеличенного кровоснабжения, которое при созревании рубца уменьшается. Оценивается путем оценки красноты рубца.
- Осмотр рубца
- Исследование скорости капиллярного ответа на поверхности рубца путем пальцевого прижатия до побледнения
- 0 = цвет и капиллярный ответ в норме
- 1 = розовый, местное кровоснабжение слегка увеличено
- 2 = красный, местное кровоснабжение резко увеличено
- 3 = темно-красный, застойный, снижена капиллярная реакция, невозможно добиться бледности
NB. Активные (формирующиеся) рубцы обладают быстрой сосудистой реакцией.
Эластичность
- Рубцы сравнивают с нормальной кожей для оценки эластичности (функциональной изменчивости):
- 0 = норма
- 1 = податливый, с минимальным сопротивлением, пластичный
- 2 = мягкий, уменьшается при давлении
- 3 = плотный, смещается всем массивом, неизменно цельный
- 4 = рубец в виде полосы или тяжа, не ограничивающий движений
- 5 = контрактура, укорочение рубца, приводящее к деформации или ограничению движений
Высота
Высота рубца связана с количеством коллагена в рубцовой ткани и отечностью.
- Измеряется возвышение рубца над нормальной кожей
- 0 = плоскость рубца находится на одном уровне с кожей
- 1 = < 2 мм
- 2 = 2-5 мм
- 3 = > 5 мм
Профилактика рубцов
- Тщательное ушивание раны
- Исключить или минимизировать факторы риска:
- Курение
- Плохое питание
- Инфекции
- Инородные тела
- Венозная недостаточность
- Атеросклероз
- Заболевания почек и легких
- Радиационные повреждения
- Гормональная терапия
- Диабет.
Лечение рубцов, как избавиться
Терапия
Существует много методов, но их эффективность не всегда подтверждена. Способ лечения кожных рубцов зависит главным образом от опыта врача. Существуют следующие методы лечения:
Видео: Прыщи. Как избавиться от прыщей?
- Гидротерапия
- Массаж
- Ультразвуковое воздействие
- Импульсная электростимуляция
- Десенсибилизация.
Инъекции кортикостероидов
Инъекция триамцинолона в кожу эффективна и является терапией первого выбора для келоидных и терапией второго выбора для гипертрофических рубцов в случае неэффективности других методов. Позволяет смягчить рубцы и сделать их более плоскими. Механизм действия не ясен, вероятно, угнетение и модуляция синтеза коллагена.
Осложнения:
- Выраженная боль при введении
- Атрофия кожи
- Гипопигментация
- Некроз
- Изъязвление.
Наружные мази со стероидными гормонами
Эффективность варьирует, но всасывание через интактный эпителий в глубокие слои дермы ограничено.
Пленка с силиконовым гелем
Эффективное улучшение по размеру, текстуре, цвету, степени интенсивности зуда, подвижности и толщине келоидных и гипертрофических рубцов. Осложнения и побочные эффекты незначительны. Механизм заключается в гидратации и окклюзии: уменьшая испарение воды, гель снижает отложение коллагена, способствует регрессии рубца и снижает симптоматические проявления. Окклюзия может изменить экспрессию провоспалительного цитокина. Силиконовые гели значительно различаются по составу, прочности и адгезивмости. Единого мнения по вопросу времени начала лечения нет.
Силиконовые эластомеры (полимерные материалы)
Цель:
- Уменьшение образования рубцов и обеспечение защиты
- Защита на производстве (поглощение вибрации/толчков)
- Достижение необходимого положения в шине/межпальцевых промежутков или вогнутой поверхности
- Снижение чувствительности болезненных культей
- Варианты эластомеров:
- Эластомер 121
- Мягкий пластичный эластомер
- Rolyan 50:50 (может использоваться дома)
- Пластичный эластомер
- Otoform К
- Rolyan силиконовый эластомер
- Rolyan ezemix пластичный эластомер (может использоваться дома)
Терапия давлением
Механизм действия длительного давления, уменьшающего размер и толщину гипертрофических рубцов и келоидов, не совсем понятен. Вероятно, длительное давление вызывает ишемию тканей, снижение метаболизма в тканях и усиление активности коллагеназ. Существует другая теория, согласно которой длительное давление вызывает высвобождение металлопротеиназы-9 или простагландина Е2, которые могут размягчать рубцы, вызывая ремоделирование внеклеточного матрикса. Этот метод является стандартом терапии гипертрофических ожоговых рубцов. Для достижения эффекта рекомендуется поддерживать давление 24-30 мм рт. ст. в течение 6-12 месяцев. Рубцы, существующие более 6-12 месяцев, часто плохо реагируют, достичь необходимого давления в таких случаях трудно, особенно в области суставов.
Лучевая терапия
Оценка метода затрудняется тем, что большинство исследований представляет собой ретроспективный анализ использования разных методик с варьирующими отдаленными последствиями. Предполагаемый механизм действия - угнетение пролиферации фибробластов и ангиогенеза в процессе гипертрофированного раневого заживления. Использование потенциально канцерогенного лечения для доброкачественного процесса неоднозначно. Используется не часто, в основном как единственно возможный метод лечения: предназначен для взрослых с рубцами и келоидами, резистентными к другим видам лечения.
Лазеротерапия
Вызванная воздействием лазера тканевая гипоксия ведет к угнетению метаболизма, а прогревание тканей лазером ведет к разрушению связей и последующему ремоделированию волокон. Метод находится в процессе становления. Последние данные по использованию пульсирующего диодного лазера свидетельствуют об уменьшении эритемы рубца, улучшении его текстуры и пластичности, а также снижении высоты.
Криотерапия
Вызванная холодом ишемия нарушает микроциркуляцию. Применение криотерапии приводит к уплощению келоидного рубца у 51-74% пациентов после двух и более сеансов. Если криотерапия используется в комбинации с инъекциями, результаты лучше, чем в случае применения каждого из этих методов по отдельности. Рубец замораживают жидким азотом, который наносится тампоном или с помощью криохирургических инструментов, до побеления. При оттаивании обработанная зона становится розовой и отечной. В процессе оттаивания в каждый сегмент обработанного рубца выполняют инъекцию. Успешная инъекция приводит к побледнению рубца, требуются 3 или 4 инъекции с интервалом 4-6 недель.
Побочные действия:
- Стойкая гипопигментация
- Гиперпигментация
- Умеренная атрофия кожи
- Боль.
Хирургическое лечение
Иссечение келоидного рубца приводит к высокому проценту рецидивов (45-100%) в течение 4 лет после операции. Комбинация иссечения с инъекциями стероидных гормонов снижает частоту рецидивов.
Гипертрофические рубцы можно эффективно лечить путем иссечения в сочетании с фиксацией пластырем и силиконовым гелем. Рецидивы после такого лечения редки.
Хирургические методы:
- Первичное иссечение и ушивание
- Z-пластика
- W-пластика рубца ревизионная
- Дермабразия
- Пластика свободным кожным трансплантатом
- Пластика свободным или островковым кровоснабжаемым лоскутом.