Лечение панического расстройства. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Видео: Паника.Видео N 5.Психотерапия при панике: когнитивные и поведенческие техники

В настоящее время в мировой практике активно используется когнитивно-поведенческая терапия, поскольку исследования убедительно доказали, что именно ее методами — если их применять систематически — ПР можно весьма успешно лечить. Серьезным преимуществом этих методик является то, что их легко приспособить к программе самопомощи, в которой основное внимание уделяется практике саморегуляции и умению контролировать свою тревогу.

Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.

Ведущим методом поведенческой терапии (ПТ) является систематическая десенсибилизация, то есть погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное). Пациент и терапевт составляют шкалу ситуаций, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее до наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.

В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу: пo прошествии нескольких недель, в течение которых больного уже не беспокоят ПА, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фобическими стимулами (методы наводнения). После небольшой тренировки многие больные начинают чувствовать себя свободно в ранее избегаемых ситуациях. Важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции: сеансы продолжительностью 2—3 часа предпочтительнее длящихся менее часа.

Другое важное условие — частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни. Эффект ПТ значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные после тренинга с воображаемыми ситуациями вначале в сопровождении терапевта совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях.

Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта. Однако эта методика применяется, если ПР сопровождается вторичной агорафобией.

Недооценка необходимости ПТ приводит к быстрому рецидивированию ПА после прекращения психофармакотерапии и сохранению агорафобического избегания. С другой стороны, есть некоторые больные, которые выздоравливают на фоне исключительно фармакологического лечения, а отдельные пациенты, несмотря на прием лекарств, остаются слишком «напуганными», чтобы даже приступить к участию в ПТ.



Когнитивно-поведенческая терапия основана на принципах теории обучения, предполагающей, что различные типы поведения и сопутствующие им признаки развиваются в результате привычной реакции человека на внешние условия.

Другими словами, определенным образом реагируя на внешний стресс, человек вырабатывает в себе определенную модель поведения — привычную реакцию, не всегда правильную, адекватную и своевременную. И эта выработанная модель поведения уже сама по себе способна вызывать симптомы какого-либо нарушения. Но привычку можно не только выработать — от нее можно и отучиться. И обучиться новой, более правильной и полезной: как справляться с трудностями, не провоцируя стрессов, нервных срывов и паники. Вот когнитивно-поведенческая терапия и помогает обучиться тем, кто страдает паническим неврозом и агорафобией, как себя вести в сложных ситуациях и как совладать со страхами, в этих ситуациях возникающих.

Существует несколько видов обучения. Входе болезни пациент вырабатывает модель поведения, вызывающего симптомы страха. Может выработаться и условный рефлекс, если конкретная реакция, вроде крайнего страха, возникает всякий раз, как больной попадает в конкретную ситуацию. Например, если в метро пациенту не один раз довелось испытать панику, у него вырабатывается условный рефлекс: тревога начинает беспокоить еще на подходе к метро, несмотря на то что ничего вокруг ему не угрожает. Избегая неприятного места, он избегает и связанных с ним неприятных эмоций — страха. Облегчение, которое он испытывает, побуждает пациента избегать уже не только этой станции, но и всех прочих, к которым отношение также незаметно поменялось.



В последующем страх может возникнуть при первой же проскользнувшей тревожной мысли в наземном транспорте или в людном магазине. Симптомы вторичной агорафобии постепенно начинают усугубляться, а от возникшего однажды стремления укрыться от опасности очень трудно избавиться. Потому-то тренироваться нужно систематически и не один день. Метод носит название постепенного погружения, или систематической десенсибилизации. Состоит он в том, что человека очень постепенно подводят к пугающей ситуации, давая возникающим при этом ощущениям тревоги и страха время «осесть», утихнуть, прежде чем исчезнуть.

Таким образом, вырабатывается условный рефлекс с «противоположным знаком», то есть связь между ситуацией и реакцией страха разрывается, а данные обстоятельства или место начинают все больше ассоциироваться с ощущением непринужденности и успокоения. Торопиться, разумеется, не следует: такое преобразование требует времени и усилий, а ускоренное погружение в пугающую ситуацию способно, скорее, обострить страхи. Потому-то погружение и должно быть постепенным, неспешным, идти «от меньшего к большему», то есть от менее пугающих к более пугающим ситуациям. Чтобы достичь хороших результатов, тренироваться нужно постоянно: упражняясь лишь от случая к случаю, мы даем старым привычкам «лазейку». И самым важным в такой тренировке является противостояние своим негативным мыслям и оценкам ситуации.

В обучении принципиально важны наши внутренние мыслительные процессы, или механизмы познания (так называемые когнитивные процессы). Для лучшего понимания этой формы обучения Альбертом Эллисом, одним из основателей когнитивно-поведенческого направления психотерапии, была описана модель А-В-С. A (Activating event — активирующее событие) обозначает ситуацию, место или событие внешнего мира- В (Beliefs - убеждения, вера) - наше восприятие этого события, его мыслительную переработку, интерпретацию- С (Consequences — эмоциональные и поведенческие последствия) — нашу эмоциональную и поведенческую реакцию.

В соответствии с теорией познания наиболее значимым для обучения является компонент В (когниции — мысли, оценки, убеждения): нередко депрессию или страх у нас вызывают не столько внешние обстоятельства, сколько наше восприятие происшедшего. Известно, что люди по-разному реагируют на одно и то же событие. Если неуравновешенный начальник мечет гром и молнии, то одним работникам тут же начинает казаться, что сердится он именно на них, что они чем-то провинились и впредь должны трудиться еще усерднее, дабы умилостивить разгневанного шефа.

Другие же попросту пожмут плечами и, подумав: «Видать, супруга хвост накрутила», проигнорируют начальственный гнев как нечто, не имеющее к ним отношения. И можно заранее предсказать, что у первых чувства вины, беспокойства и страха возникают и будут нарастать и укрепляться, а вторые станут себе преспокойно работать дальше, дожидаясь, пока настроение шефа придет в норму.

Когнитивные методики помогают распознать, проанализировать и при необходимости изменить негативное восприятие событий или ситуаций. Как часто человек пугается того, что сам же себе и напророчил: трясется от страха в ожидании худшего. Другими словами, подсознание человека предупреждает его о возможном стрессе или страхе или даже о приступе паники еще до того, как он попадет в определенную ситуацию или место. В результате человек пугается заранее и норовит этого избежать.

Постоянно отслеживая свои эмоции и стараясь изменить негативное мышление, пациент можем уменьшить этот предварительный, преждевременный страх, способный перерасти в приступ паники. С помощью когнитивных методик можно также изменить и характерное для подобного мышления фатальное восприятие паники, благодаря чему и укорачивается продолжительность самого приступа, и снижается его воздействие на эмоциональное состояние.

Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия позволяет тем, кто страдает приступами паники, не только точно распознавать и анализировать процесс возникновения симптомов, но и систематически отрабатывать методику контроля и предупреждения этих симптомов. Подходя к своему заболеванию как с когнитивной, так и с поведенческой точки зрения, человек обретает возможность победить свою вредную привычку не одной, а сочетанием методик.

В.А.Ташлыков, Д.В.Ковпак