Психотерапия при лечении наркологических заболеваний. Поведенческая терапия

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия ("модификация поведения") подразумевает использование принципов научения для изменения поведения и мышления.

Официальное начало поведенческой терапии связано с именем Joseph Wolpe (1958).

Но следует помнить, что большой, неоценимый вкладе формирование поведенческой терапии как самостоятельного направления внес И.П.Павлов.

Он создал основы классического "обусловливания". Вспомним опыты И.П.Павлова: условный стимул (звонок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), между ними устанавливается связь таким образом, что прежде нейтральный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реакцию (выделение слюны). Следует указать также и на еще один феномен, открытый И.П.Павловым и используемый в поведенческих процедурах.

Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически повторяется безусловный стимул. В том случае, если условный стимул не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции уменьшается и с течением времени "угасает". Поведенческие реакции усиливаются позитивным (награждение, позитивный усилитель) или негативным (наказание, негативный усилитель) подкреплением.

Наиболее распространенный в нашей стране вариант поведенческой психотерапии - это условно-рефлекторная терапия. Она применяется при лечении больных алкоголизмом. Суть методики состоит в следующем. Больному алкоголизмом вводится аверсивное средство и непосредственно перед возникновением рвотной реакции дается алкоголь. В связи с этим больной не испытывает от спиртного привычных положительных эмоций и ощущений (выпадение позитивного усилителя), преобладают очень неприятные физические ощущения (появление негативного усилителя).

В качестве аверсивных средств используются апоморфин, эметин, отвары баранца, чабреца, некоторые другие лекарства. Для закрепления реакции проводится не менее 20 сеансов. В данном случае также используется психотерапевтическое внушение, направленное на неблагоприятные последствия, вызываемые алкоголем, и т.д.

Другой вариант поведенческой терапии - ситуационный тренинг или социально-психологический тренинг, тренинг умений и навыков. Он находит все большее применение при лечении наркологической патологии (Ю.В.Валентик, 1988- А.Л.Игонин, 1989).

Главные технические средства, используемые при ситуационном тренинге, - моделирование ситуаций и ролевые игры. Психотерапевт помогает больному стать более уверенным, открытым в социальных ситуациях посредством рационального обсуждения ситуаций риска.

Методы аутогенной релаксации могут использоваться как дополнительные по отношению к основному психотерапевтическому методу - для уменьшения эмоционального напряжения, страха, а также для профилактики стрессовых состояний.

У наркологических больных после достижения релаксации используются специальные формулы самовнушения, направленные на преодоление патологического влечения к ПАВ. В качестве самостоятельного метода в наркологической практике применяются редко, так как большинство больных не продолжают занятия самостоятельно, особенно в период ремиссий.

Семейная психотерапия

Семейная психотерапия имеет особое значение при наркологических заболеваниях. При лечении больных с данной патологией взаимодействие с семьей (как правило, это жены и матери) обязательно. Ведь не секрет, что "неправильно" сложившиеся отношения больного и его близких нередко поддерживают зависимость от ПАВ.

Вторая проблема состоит в том, что в семье больного проявления болезни отражаются на членах семьи, близких людях. Этот феномен называется созависимостью и так же, как и химическая зависимость, требует серьезного, длительного лечения и психотерапевтической коррекции.

При проведении семейной психотерапии используются практически все вышеперечисленные методики, включая директивные и недирективные, индивидуальные и групповые.

В настоящее время роль психотерапии при наркологических заболеваниях претерпела значительные изменения. Связано это с получением новых данных в области исследования болезней зависимости, активным внедрением новых препаратов, что в конечном итоге обеспечивает более быстрое включение пациентов в психотерапевтический процесс, большую открытость, заинтересованность и "откликаемость" больных в процессе проведения психотерапии.

Сегодня уже не вызывает сомнения, что на каждом этапе течения заболевания более показаны определенные психотерапевтические методики. Следует обращать внимание на специфические психотерапевтические элементы, которые могут играть ключевую роль на каждой из стадий заболевания, а также учитывать индивидуальные особенности пациента. Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологии, представлена в таблице 7.

Метод	Характеристика
Рациональная психотерапия	Преимущественно индивидуальная. Используются профессиональные знания врача о болезни, производится разбор ошибок в логических построениях больно­го. В процессе терапии осуществляется формирование установок на лечение и отказ от употребления ПАВ, обучение "противорецидивным" навыкам. При проведении психотерапии должны учиты­ваться личностные особенности больных. Широко распространена, обязательная составная часть работы врача-нарколога
Суггестивные методы: 1) гипнотерапия; 2) эмоционально-стрессовая гипнотерапия; 3) "кодирование"; 4) методики чреспредметного внушения (имплантация препарата "Эспераль", "Торпедо" и мн. др.); Видео: Аутизм коррекция: суть ABA-терапии в лечении детского аутизма (Мацпен, врачи Израиля) 5) аутогенная релаксация	Применяются как в индивидуальной работе, так и в группах. Повышение эффективности лечебного внушения достигается посредством погружения пациента в гипнотическое состояние или состояние "транса" - расслабленность, покой и пр. В процессе сеанса "мягкие" усыпляющие формулы перемежаются с эмоциональными императивными внуше­ниями. Проведение каждого приема имеет свои особенности. В результате примене­ния данных методик пациент становится эмоционально доступным, что и использу­ется для достижения необходимого терапевтического эффекта. Некоторые методы распространены широко, некоторые теряют свою актуаль­ность в настоящее время. Более примени­мы для лечения больных алкоголизмом
Поведенческая: - условно-рефлекторная; - ситуационный тренинг; - психодрама и пр.	Суть заключается в изменении патологи­ческих поведенческих реакций и мышления посредством использования принципов научения. Базовым является знание физиологических законов формирования условно-рефлекторных связей. В процессе лечения приобретаются социально направленные, положительные умения и навыки, ломаются стереотипы поведения, формируется стойкое негатив­ное отношение к употреблению ПАВ. Используется широко при лечении как больных алкоголизмом, так и наркоманиями
Групповая психотерапия. Методы: Видео: Когнитивно-поведенческая психотерапия. Дмитрий Ковпак (аудиоверсия) - рациональная; - интерперсональная; - направленная дискуссия; - гештальт-терапия (м.б. и индивидуальной); - психотерапия творчеством, игровая и мн. др. приемов	В основе лежит возможность группового взаимодействия. При проведении психо­терапевтического процесса в группе упор делается на формирование эмоционально интенсивного и психологически положи­тельного взаимодействия членов группы с целью коррекции их отношений и взаимо­действий с микросоциальной средой. При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, "отрицания" болезни. Применяется при лечении наркоманий и алкоголизма, в настоящее время становит­ся все более распространенной и популярной
Психоанализ и подобные методики	В основе лежит психоаналитическая теория о приобретенных и закрепленных в детстве комплексах, которые в дальней­шем ведут к дисгармоническому развитию, психологическому неблагополучию. Это может привести к формированию повы­шенной потребности в употреблении ПАВ. Соответственно, психоаналитический подход позволяет изживать эти комплексы, тем самым улучшать и стабилизировать психологическое состояние пациента, уменьшая его потребность в ПАВ. Эффективность при лечении наркологичес­ких заболеваний признается не всеми. В нашей стране применяется редко.
Семейная психотерапия	Применяются различные методики, описанные выше, может быть групповой и индивидуальной. Основная цель - коррек­ция патологических типов семейных отношений. Объектом психотерапевтичес­кого воздействия в данном случае является больной и его семейное окружение. Неотъемлемая часть работы психиатра-нарколога

Н.Н. Иванец, М.А. Винникова