Психотерапия в наркологии

Видео: Психотерапия в наркологии ч.2

Сложившаяся на сегодняшний день ситуация в отечественной наркологии характеризуется несогласованностью и даже поляризацией мнений по поводу места психотерапии как метода познания и способа лечения болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).

Если ориентироваться на традиционный психиатрический подход, то в его пределах она занимает второстепенное положение относительно психопатологии и биологии в качестве исследовательской методологии, а как прикладной дисциплине психотерапии отводится вспомогательная роль на фоне фармакологического лечения и социотерапевтических мероприятий.

И напротив, активно разрабатывающиеся в последнее время психологические модели зависимостей, постулируя первенство личностных факторов в патогенезе алкоголизма и наркоманий, абсолютизируют психотерапевтический метод как единственно целесообразный.

Неоднозначность данной ситуации усугубляется тем обстоятельством, что психотерапия до настоящего времени не определилась в качестве самостоятельной научной дисциплины и поэтому "уступает" психиатрии в плане разработанности научно-методологических принципов организации лечебного процесса.

Как следствие, среди значительной части "психиатрически ориентированных" специалистов-наркологов выявляется известный снобизм по отношению к психотерапевтам, как практикующим нетрадиционные, зачастую известные только им самим, "стихийно" разработанные и внешне почти "фокуснические" приемы терапии.

Безусловно, существуют авторитетные психотерапевтические институты, такие, как психоанализ, гештальттерапия, психодрама, системная семейная терапия и ряд других- их исследовательско-диагностические и лечебные подходы базируются на соответствующих течениях психологической науки.

Однако, в силу известных исторических моментов, данные модальности не получили пока должного уровня развития и не определяют психотерапевтическую ситуацию в отечественной наркологии. Удельный вес манипулятивных приемов, основанных на аверсивном эффекте суггестии и плацебо-лечения, остается преобладающим.

При этом их "живучесть" объясняется далеко не только слабостью базы научной психотерапии, но, прежде всего, относительно высокой эффективностью этих полукустарных методов, вызывающих у адептов официальной медицины противоречивое отношение.

В свою очередь, в психотерапевтическом сообществе часть специалистов, заявляя о приверженности научности и "чистоте" своих методов, игнорирует успехи манипулятивно-ориентированных психотерапевтов, упрекает их в спекулировании на предрассудках населения- другая часть выступает за интеграцию различных модальностей во имя идеи повышения эффективности психотерапии в целом и в наркологической практике в частности.

Интеграционные тенденции в психотерапии

Именно интеграционные тенденции привели к необходимости решения вопроса о научности психотерапии как единой дисциплины, представляющей совокупность различных модальностей. На страницах печати, в аудиториях профессиональных конференций ведутся острые дебаты о том, какой именно наукой является психотерапия и является ли ею вообще.

Из множества публикаций, освещающих вопросы научно-философского определения психотерапии, можно резюмировать, что данная дисциплина занимает особую зону, смежную с медициной, психологией и антропологией, которая обозначается как эпистемиология, объединяющая естественнонаучные методы познания с герменевтическим пониманием и толкованием душевной жизни человека (А.О.Фильц, 1996).

На исследовательских аспектах психотерапии следует остановиться отдельно. Основное внимание при работе с больными в рамках большинства ее методов уделяется субъективной стороне личностного опыта больных с зависимостью. При этом личность психотерапевта предстает как основной инструмент такого подхода, поскольку "наилучший путь отражения субъективности личности - посредством субъективности другого" (J.S.Strauss, 1994).



Подчеркивая значение психологических параметров, проблем "Я", субъективного личностного опыта, мы неизбежно оказываемся перед вопросом об их соотношении с объективно-процессуальными, прежде всего, биологическими основами алкоголизма и наркоманий. Вместе с тем, на современном уровне знаний постулируется тесная связь психосоциальных и нейрофизиологических факторов в этиологии и патогенезе психических расстройств.

Исследования на приматах и людях показали, что психологическое влияние приводит к изменениям нейробиологической природы. Сходным образом, психологическое вмешательство в лечебном контексте имеет глубокое воздействие на нейрофизиологию. Клинические примеры показывают, что "биологически обусловленные" расстройства имеют богатый подсознательный смысл.

Поэтому анализ и проработка личностного смысла отдельных симптомов зависимости, другие психотерапевтические приемы не просто служат инструментом в достижении согласия пациента с режимами фармакотерапии, с необходимостью мер по преодолению терапевтической резистентности, но непосредственно формируют биологически стойкий лечебный эффект.

Проблема соотношения психо- и фармакотерапии имеет для клиницистов-наркологов не меньшее значение, чем для клинических психиатров. Некоторые "ортодоксы" фармакотерапии считают, что психотерапия, реализуя личностные конфликты, увеличивает психофизиологическое возбуждение, что прямо противоположно позитивному эффекту лекарственного лечения, и фармакотерапия, будучи замещением биохимических функций организма, является достаточной в психиатрической клинике.

В противовес этому мнению психотерапевты, возражающие по поводу лекарственного лечения, приводят следующие соображения. Фармакотерапия подрывает процесс трансференции и увеличивает зависимость пациента от врача- редукция тревоги и другой клинической симптоматики, достигаемая за счет фармакотерапии, приводит к избеганию больным роли активного психотерапевтического пациента.

Опасения тех и других не подтверждаются. Исследованиями показано отсутствие негативной интерференции между психо- и фармакотерапией. Психофармакотерапия облегчает общение с больным, способствует установлению психотерапевтического контакта и удержанию пациента в терапевтическом процессе в целом (T.Karasu, 1982- D.Feinsiler, B.Yates, 1984).



При этом биологическая терапия в системе реабилитации наркологических больных настойчиво требует психологического опосредования и объединения с различными психотерапевтическими техниками с целью более осознанного и неформального участия пациента в регулировании фармакологического лечения (Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, Ю.В.Валентики др., 1991).

Степень поляризации взглядов на приоритет фармако- либо психотерапии несколько преувеличена и имеет большее отношение к "философии", чем к практике. Большинство практических психиатров-наркологов свободно комбинируют психотерапию и формакотерапию.

Рецидивирование зависимости

Что касается рецидивирования зависимости при вскрытии конфликтной психологической проблематики, то такой риск действительно имеется. Это обстоятельство указывает на необходимость правильного построения схемы психотерапевтического воздействия, предполагающей тщательный контроль за глубиной личностной регрессии, за качеством проработки интрапсихических процессов (В.М.Воловик, В.Д.Вид, 1989).

Поэтому, наряду с вопросами выделения психотерапии в качестве самостоятельной научно-практической дисциплины, по-прежнему остается крайне актуальной проблема дифференцированного выбора методов психотерапии и их сочетаний, адекватных различным клиническим вариантам зависимости от ПАВ.

До недавнего времени этот выбор упрощался ограниченностью доступных приемов: фактически применялась рациональная психотерапия наряду с гипно-суггестивными приемами аверсивного характера. Теперь представители все новых и стремительно развивающихся школ сообщают об успешном применении соответствующих психотерапевтических техник в отношении аддиктивных пациентов.

Очевидно, что процедура дифференцированного применения психотерапии отсылает нас к вопросам классификации существующих методов. На основании обзора данных литературы некоторые авторитетные авторы предлагают ранжировать известные в настоящее время методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ на манипулятивные, развивающие личность и синтетические (Ю.В.Валентик, 2000).

Однако если придерживаться данной систематики, нам фактически придется отнести большинство легитимных психотерапевтических модальностей к "синтетическим", поскольку даже классический "развивающий" психоанализ не исключает элементов манипулирования (R.Greenson, 1970), а добросовестно приводимая манипулятивная поведенческая терапия в известной степени способствует личностному росту.

Наиболее популярная систематика психотерапевтических подходов состоит в ранжировании множества отдельных модальностей на несколько больших направлений- представляющие эти направления исследовательские и прикладные методы объединяются по ряду принципиальных параметров.

К таким параметрам относятся:
1) основные закономерности и уровни психической деятельности, которые, согласно главенствующим теоретическим воззрениям, наиболее актуальны в плане генеза психопатологических образований и, соответственно, определяют цели и задачи психотерапевтического воздействия;
2) основные принципы организации психотерапевтического процесса, к которым относятся, прежде всего, параметры психотерапевта, преобладающие стили его взаимодействия с пациентами, а также роли, которые он на себя берет по отношению к больным и их проблемам;
3) основные стратегии психотерапии.

Необходимо особо прокомментировать последний параметр, определяющий специфику того или иного "большого" направления в психотерапии. Понятие стратегии во многом согласуется с первыми двумя свойствами метода- однако, речь в данном случае идет о подразделении многочисленных психотерапевтических тактик по общемедицинскому принципу - на симптоматическое и этиопатогенетическое лечение.

И хотя такое подразделение является достаточно условным, в совокупности с вышеперечисленными параметрами оно необходимо для более точного определения возможностей и назначения конкретной лечебной процедуры.

В известном смысле данные два типа психотерапии соответствуют другим ее дихотомическим классификациям, в частности: краткосрочная-долгосрочная, фокальная (четко сфокусированная на определенную проблематику) и инсайт-ориентированная (нацеленная на постепенные структурно-динамические изменения личности)- тем не менее, мы решили остановиться на более традиционной для клинической медицины систематике.

Большинство современных исследователей в области психологической реадаптации наркологических больных говорят о преимуществах сочетанного либо последовательного проведения психотерапевтических циклов, дифференцируемых на три группы модальностей: когнитивно-поведенческой, личностно-ориентированной и гуманистической, включающей социотерапевтические и так называемые духовно-ориентированные формы (J.G.Jacobson, 1993- М.Г.Цетлин, В.Е.Пелипас, 2000).

Несмотря на то, что имеющиеся по данному вопросу научные сведения базируются на малорепрезентативном материале, а сведения об эффективности указанных методов нуждаются в объективизированной оценке, можно утверждать, что именно они определяют перспективу в направлении оптимизации психотерапевтических методов лечения в наркологии.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских