Психология и психотерапия теория и практика психотерапии в россии

Видео: Нарциссическая травма в перспективе работы гештальт-терапевта. Елена Петрова

В последнее десятилетие наблюдаютсязначительные изменения в содержании психотерапии и деятельностиврача-психотерапевта в России. Прошли те времена, когда под психотерапиейу нас обычно понимался гипноз, а интерес к другим ее методам пресекалсяиз-за идеологических соображений. Прошло также время безоглядного"импорта" психотерапевтических технологий – увлечение отдельнымизарубежными методами. Освоив достижения современной психотерапии,российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период– творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения,нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медициныи психологии, обращения к своим историческим корням.
Первые шаги психотерапиив России прослеживаются уже с конца XVIII – начала XIX века и связаныс именами Н.И.Новикова, А.Н.Радищева, А.И.Галича и других просветителей– философов, психологов, педагогов, а также выдающихся врачей своеговремени С.Г.Зыбелина, М.Я.Мудрова, И.Е.Дядьковского [1]. Они заложилиосновы понимания в России психогенных заболеваний, психосоматическихсоотношений, роли личности в патологии и психологической терапии.Такое начало формирования отечественной психотерапии предполагалоее дальнейшее становление в виде личностно- и клинико-ориентированнойобласти медицины интердисциплинарного характера, что вполне соответствовалобы современному положению психотерапии, формирующейся на границахмедицины, психологии, педагогики, философии и других наук.
Диалектика развитияроссийской психотерапии заключалась, однако, в том, что в русскоймедицине второй половины XIX века набирают силу идеи нервизма. И.М.Сеченови далее И.П.Павлов показали, что в основе психических явлений лежатматериальных физиологические процессы, происходящие в головном мозге,которые могут быть изучены объективными методами. В борьбе за объективно-научноеисследование постепенно, уже после смерти И.П.Павлова, в трудахего последователей представления о биопсихосоциальной сущности болезнипо сути были сведены в теории и практике медицины до признания определяющейроли первого звена этой триады.
Первая четверть XXвека в зарубежной психотерапии во многом происходит под знаком интересак психоанализу. Психоанализ не получил широкого развития в Россиии не только потому, что в условиях тоталитарного строя медицинаи особенно психотерапия были идеологизированы. Это правда, но этоне вся правда. Идеи нервизма, учение И.П.Павлова на определенномэтапе в России взяли верх над так называемыми субъективно-идеалистическимиконцепциями, к которым, конечно, в первую очередь и был причисленпсихоанализ. Это может быть проиллюстрировано на судьбе несколькихленинградских ученых, симпатизировавших поначалу психоанализу иприменявших его в своей практической работе (Л.Б.Гаккель, Н.Н.Трауготт,Б.Н.Бирман, Е.К.Яковлева). В развернувшейся полемике между учениемИ.П.Павлова и психоаналитическими идеями верх одержало первое. Б.Н.Бирманначал работать с И.П.Павловым и стал одним из его ближайших учеников,Л.Б.Гаккель возглавила отделение неврозов в больнице, которая внастоящее время носит имя И.П.Павлова, и где он проводил свои знаменитые"клинические среды", Н.Н.Трауготт возглавила в одном из научно-исследовательскихфизиологических институтов отдел патологии высшей нервной деятельности,Е.К.Яковлева начала работать с В.Н.Мясищевым, хотя и воспринявшимряд идей психоанализа, но развивавшим его уже с иных теоретическихпозиций – психологии отношений и клинической психофизиологии. Вдальнейшем психоанализ действительно был запрещен, а еще позже исама психология практически была исключена из преподавания и резкоограничена в исследовательской работе.
Послереволюционный период оказался в целом крайне неблагоприятнымдля психотерапии. Идеологизация психотерапии, отрыв ее от ведущихнаправлений этой науки в западных странах явились причиной задержкив развитии отечественной психотерапии при формальном признании ееважнейшей роли в медицине и здравоохранении. А это было время становленияосновных психологических концепций личности и органически связанныхс ними психотерапевтических направлений в западных странах.
40–45-е годы – периодупрочения в нашей стране директивной, главным образом гипносуггестивнойпсихотерапии, который вполне соответствовал и общественному сознаниюстраны, и теории медицины, построенной на учении И.П.Павлова. Ноздесь необходимы существенные оговорки. И.П.Павлов был и остаетсяодним из выдающихся ученых XX века, его учение сегодня входит, вчастности, и в фундамент бихевиоральной психотерапии, и в целомразвивающейся бихевиоральной медицины на Западе. Гипнотерапия такжесохраняет свое значение в психотерапии в качестве одного из важнейшихее направлений, и это относится как к классическому гипнозу, таки к современным его вариантам (эриксоновскому гипнозу и др.). Речьидет лишь о том, что в условиях идеологизации психотерапии в странес определенным социальным устройством произошел почти полный отрывотечественной психотерапии от ряда ведущих психотерапевтическихнаправлений в мире.
Несколько особоеместо в отношении исследований и практики в области психотерапиизанимал в 30–70-е годы Психоневрологический институт им. В.М.Бехтеревав Ленинграде. Здесь развивался отечественный вариант динамическойпсихотерапии, который получил название "этиопатогенетической" психотерапии,позже "патогенетической" и основывался на понимании нарушений личностии восстановлении ее функционирования с позиций психологии отношений,наиболее известной концепции личности в отечественной медицине имедицинской психологии, берущей начало в трудах А.Ф.Лазурского идалее разработанной В.Н.Мясищевым [2]. На основе патогенетическойпсихотерапии в 80-е годы сформировалась личностно-ориентированная(реконструктивная) психотерапия [3].
Последняя четвертьнашего века имела определяющее значение для развития отечественнойпсихотерапии и превращения ее в массовую общемедицинскую специальность.И это несмотря на то, что именно этот период был трудным, а в дальнейшеми просто трагичным для нашего народа, что свидетельствует о всебольшем осознании роли психотерапии для современной медицины и здравоохраненияв обществе.
Можно было бы выделитьтри важные вехи на этом пути. Это, во-первых, Приказ Министерстваздравоохранения СССР ‹791 от 2 сентября 1975 г. "О мерах по улучшениюпсихотерапевтической помощи населению", содержащий положениеоб открытии в стране в качестве эксперимента нескольких сот психотерапевтическихкабинетов в общесоматических поликлиниках крупных городов, приблизившихпсихотерапию к населению и сделавших ее более доступной и понятнойдля пациентов. В связи с этим впервые возник также вопрос о необходимостисистематической подготовки психотерапевтов-профессионалов. Она проводиласьна двух кафедрах психотерапии в институтах усовершенствования врачей,а также в профильных научно-исследовательских институтах.
Вторым приказом Министерства здравоохранения СССР ‹750от 31 мая 1985 г. был сделан следующий шаг в развитии отечественнойпсихотерапии: психотерапия была включена в качестве самостоятельнойотрасли медицины в номенклатуру врачебных специальностей, а в номенклатуреврачебных должностей появилась должность "врач-психотерапевт".В связи с положением приказа об открытии психотерапевтических кабинетовв городских поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослогонаселения, наметилась тенденция превращения психотерапии в массовуюобщемедицинскую специальность.
Третьим приказом Министерства здравоохранения России‹294 от 30 октября 1995 г. были сформулированы основные требованияк образовательному стандарту по специальности "психотерапия", типовымпрограммам и планам непрерывной подготовки по данной специальности-нормативные требования к оснащению психотерапевтических подразделений(кабинетов и отделений)- к должностным инструкциям бригады специалистов,оказывающих психотерапевтическую помощь (в число этих специалистоввходят врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальнойработе – социальный работник).


Существенное значение имели и приказы Министерства здравоохраненияРоссии ‹391 от 26 ноября 1996 г. и ‹226 от 28 июля 1997 г. В них,в частности, содержатся требования к профессиональной непрерывнойподготовке медицинских психологов и специалистов по социальной работе,а также принципы взаимодействия бригады, состоящих из указанныхспециалистов.
Таким образом, быласформулирована концепция развития психотерапевтической службы, воснову которой заложены следующие элементы: образовательные стандартыи требования к обучению специалистов, оказывающих психотерапевтическуюпомощь- система образовательных учреждений, проводящих подготовкуспециалистов, положения по их взаимодействию- нормативы оснащенияпсихотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений)- потребностьв психотерапевтической помощи для населения.
В результате работыпо разработке нормативно-методических документов, конкретной организационнойдеятельности региональных психотерапевтических служб территорий,активной деятельности врачей-психотерапевтов за последнее времяотмечается определенный рост показателей развития психотерапевтическойслужбы.
Предусмотренный нормативоткрытия психотерапевтических кабинетов из расчета 1 кабинет на25 тыс. взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильныхбольницах, а также открытие психотерапевтических отделений из расчета1 отделение на 200 тыс. взрослого населения в настоящее время недостигнут, однако за последние несколько лет значительно увеличилосьчисло психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактическихучреждениях- до 1800 (с 1200 в 1994 г.) увеличилось число психотерапевтическихкабинетов в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах,других специализированных учреждениях.


Вместе с тем в настоящеевремя в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическуюпомощь, работает 1500 психологов, что сравнимо по числу с работающимипсихотерапевтами, и более 350 специалистов по социальной работе(тогда как в указанных учреждениях специалистов по социальной работетребуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием– не менее 9000, а медицинских психологов – не менее 5600).
Об интеграции психотерапевтической помощи в различные областимедицинской практики свидетельствует также значительное расширениеспектра стационарных подразделений больниц, осознанно применяющихпсихотерапию и включающих ее в программы лечения широкого кругапсихических и психосоматических расстройств.
Важным признакомстановления самостоятельной психотерапевтической службы в рамкахсистемы служб охраны психического здоровья является значительноеувеличение числа и наращивание организационно-методического потенциаларегиональных психотерапевтических центров. Эти специализированныеотделения во многих случаях не только оказывают сложные виды психотерапевтическойпомощи населению на территории обслуживания, но и формируют системуоказания психотерапевтической помощи, проводят координацию работывсех психотерапевтических подразделений на основе технологий и медико-экономическихстандартов, что создает условия для дальнейшей интеграции психотерапевтическойпомощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения.
Прогнозируя дальнейшее становление российской психотерапии,следует указать на ряд серьезных проблем, которые должны быть осознаныи в дальнейшем разумно преодолены. Некоторые из этих проблем имеютобщий для всех стран характер, другие типичны для России.
Первая из этихпроблем отражает общенаучное содержание понятий "дифференциация"и "интеграция" в современной науке [4]. Применительно к психотерапииэто, с одной стороны, тенденции к выделению ее в самостоятельнуюобласть медицины, прежде всего из психиатрии, с другой – интегративноедвижение, активное использование в ее становлении не только медицинских,но и других наук, а также интеграция в лечебную практику различныхпсихотерапевтических направлений, подходов, методов, техническихприемов. Дифференциация в психотерапии отличается не только большейинтенсивностью, сравнительно с интегративным движением, но имеети некоторые особенности, характерные именно для психотерапии. Вто время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областяхмедицины дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихсяв теоретическом и практическом отношении медицинских дисциплин,в психотерапии она осуществляется в условиях лишь ведущейся разработкиее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективностии др.). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины,психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей.Они образуются на основе теорий и концепций и связанных с ними ведущихметодов психотерапии – динамическая, поведенческая, гуманистическая,когнитивная и др.- по областям медицины, в которых она применяется– психотерапия в психиатрии, кардиологии, онкологии, трансплантационнойхирургии и др.- с учетом онтогенетического (возрастного) принципа– психотерапия детская, подростковая, гериатрическая и др.- в связис областями социальной практики – психотерапия спортивная, военнаяи др. Самостоятельное значение приобретает работа психотерапевтав экстремальной психологии и медицине катастроф.
Не удивительно, что подобная дифференциация не способствуетясному представлению о содержании специальности "психотерапия" ипонятия "врач-психотерапевт". В то время как в нашей стране ониуже официально на государственном уровне вошли в перечни дисциплини номенклатуру должностей, во многих странах такая специальностьв качестве самостоятельной не существует. В связи с указанной проблемойбольшие трудности ожидаются при усовершенствовании образовательногостандарта психотерапевта, требований к его сертификату и т.п.
Вторая проблемасвязана с интердисциплинарным характером психотерапии. Психотерапиякак медицинская специальность не может не учитывать такие понятия,как "диагностика", "клиника", "нозология", "механизмы патологии","лечение", "эффективность", "прогноз", далее "история болезни","юридическая ответственность за больного" и т.п. В этом плане весьмасложной и до конца неопределенной является роль в психотерапии психолога,не имеющего медицинского образования, однако весьма мотивированногоне столько на психодиагностику, сколько на психотерапию. Причемособую сложность этот вопрос приобретает в странах с развитой страховоймедициной. Может ли психолог-психотерапевт заниматься психотерапевтическойпрактикой (иными словами лечением) самостоятельно или в его компетенциювходит лишь использование методов психотерапии для целей психогигиены,психопрофилактики, реабилитации, а собственно лечебной деятельностьюон занимается в условиях "бригадной работы", где является партнером(подобно специалисту по лечебной физкультуре, физиотерапевту и др.)лечащего врача, который при этом несет полную юридическую ответственностьза больного. Опыт и литература показывают, что с такой позициейсогласны далеко не все психологи как у нас, так и за рубежом.
Третья проблема обусловлена постоянно возрастающимчислом методов, методик, технических приемов в области психотерапии.Как писал в свое время С.Ледер, уже не всегда ясно, для кого создаютсяэти методики – для больного или больной существует для этих методик.Для нашей психотерапии это также проблема продолжающегося импортасамых различных психотерапевтических техник, на овладение навыкамиработы с которыми у психотерапевта-практика просто не хватает времени.Очевидно также, что это обычно ведет к неэффективной психотерапевтическойполипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применениемотдельных методов и, что самое важное, при этом отсутствуют чащевсего представления об истинной эффективности метода [5]. Возможныли подобные ситуации в других областях медицины, связанных с лечебнымпроцессом – в фармакологии (в том числе психофармакологии), физиотерапии,лучевой терапии и т.д.?
Проблемой в большейстепени нашей собственной является трудность перехода от преимущественносуггестивной директивной психотерапии, вполне соответствовавшейустановкам тоталитарного периода нашей истории, к методам личностно-ориентированными социо-ориентированным. Эта проблема еще долго будет сказыватьсяна психотерапевтической практике у нас, поскольку тесно связанас менталитетом как наших врачей, так и, особенно, пациентов с ихотчетливо экстернальной позицией, воспитанной в течение десятилетийсоциалистическим здравоохранением.
Наконец, следовало бы также коснуться проблемы альтернативнойпсихотерапии, точнее "альтернативного взрыва" в нашей популяциив последнее десятилетие. Он не сопровождался, как это можно былоожидать, адекватными опасности мероприятиями государства, медициныи здравоохранения. Более того, значительное распространение получилаточка зрения, что подобные явления наблюдались в истории и нашей,и других стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали привыходе из них. К сожалению, пока эти ожидания не оправдываются.
Своеобразие альтернативной медицины и альтернативной психотерапии,в частности, в нашей стране в данный момент заключается в том, чтоона все в большей мере становится частью парапсихологии (психическойонтологии), включающей передачу образного и мысленного содержанияна расстояние- перемещение объектов без непосредственного к нимприкосновения- определение состояния внутренних органов при поднесениик телу рук (паранормальная диагностика) и т.п. Общее, что объединяетсторонников этих направлений, – это отвергание трудного, длительногопути познания в пользу одномоментного, мгновенного "постижения"внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т.д. Наэтом пути отпадает необходимость в профессиональном обучении и поискеподлинно научного знания с помощью все более совершенной техники,поскольку для познания разнообразных явлений природы и человеческогоорганизма вполне достаточно установления "парапсихологического контактапри помощи рук" [6]. Известная устойчивость альтернативных идей,в общественном сознании объясняется многими причинами, но такжеи снижением интереса и уважительного отношения к науке, истиннонаучному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисомверы.
В последние годыв России происходят глубокие изменения в психотерапии, которая ориентируетсяна развитие личности, раскрытие ее потенциала, улучшение психологическогои социального функционирования человека, при этом директивные методывсе более сменяются личностно- и социально-ориентированными. Социально-экономическиеперемены в России и соответствующие им изменения общественного сознания,деидеологизация психотерапии приводят к все большему осознанию еероли не только в медицине, но и в осуществлении комплексных программпо сохранению и укреплению психического здоровья нации. Это означает:движение от медицинской модели психотерапии к психологической социологическойи другим моделям- к возрождению интереса к теории и практике долговременнойпсихотерапии динамической ориентации и одновременно, в силу экономическихтрудностей, – к настоятельному поиску эффективных интегративныхкраткосрочных вариантов преимущественно когнитивно-поведенческойнаправленности- к необходимости разработки государственно-правовогорегулирования психотерапевтического образования и практики [7].
Заканчивается разработка законопроекта "О психотерапиии специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью".Необходимость специального Закона по психотерапии обусловлена потребностьюв законодательном упорядочивании психотерапевтической деятельностис целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощинаселению. Это необходимо также для развития психотерапии как областинауки и практики в стране с активным строительством правового общества.Существенная задача подготавливаемого Закона – охрана интересовграждан, обращающихся за психотерапевтической помощью. Из-за нечеткогоопределения понятий психотерапии, ее методов, форм и других вопросов,в этой области велико число неподготовленных и плохо подготовленныхспециалистов, манипулирующих сознанием людей. Учитывая, что в настоящеевремя не существует единого общепринятого научного определения психотерапии,авторы законопроекта исходили из того, что действие Закона будетраспространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории,которые реализуются на практике. В этом смысле законопроект "внеконфессионален"по отношению к различным профессиональным психотерапевтическим школам,течениям и группам.
В соответствии систорическими традициями развитие российской психотерапии определяетсяее моделью медицинской. Одновременно все больше осознается рольв становлении психотерапии как медицинской науки и практики психологическихее основ. Дискуссия о психотерапии как гуманитарной специальности,не требующей базисного медицинского и психологического образования,с учетом лишь начального этапа формирования научно-методологическихи организационно-практических основ российской психотерапии в руслемедицины, не может найти поддержки. Это касается также и призывовк отделению психотерапии от психиатрии при недоучете того, что нетолько в психиатрических клиниках, но и в других областях медициныопределение целей, задач, направленности психотерапии, выбор ееметодов осуществляются на основании знания особенностей психикии личности больных.
Необходима жесткаярегламентация подготовки и интеграции в здравоохранение психоанализа.Психоанализ не самостоятельная специальность, а одно из трех направленийсовременной психотерапии. Только развиваясь в русле общей психотерапии,психоанализ имеет будущее в нашем здравоохранении, поскольку приэтом удается избежать разгула "дикого психоанализа" в России. Завершениедискуссий о праве клинических психологов на самостоятельную психотерапевтическуюпрактику возможно лишь после решения возникающих здесь сложных юридическихвопросов в рамках подготавливаемого государственного закона о психотерапии.