Вопросы организации психотерапевтической помощи. Необходимость интеграции психотерапии

Видео: Открытие конференции и пленарное заседание

Необходимость интеграции семейной и суппортивной психотерапии

Описаны модели психотерапии в наркологии, основанные на синтезе психодрамы, социального тренинга и глубинной психотерапии (Bender, 1982, 1985).

Подтверждена эффективность соединения индивидуальной, семейной, коммуникативно-корригирующей и групповой психотерапии в сочетании с терапией средой (Finzen, 1987- Matussek, 1976- J.Doane et al., 1985- A.Strachan, 1986- K.Hahlweg, 1989).

Указывается на необходимость интеграции суппортивной и семейной психотерапии (B.Kuchenhoff, D.Hell, 1993), обучающих методов, тренинга умений, управления семейно-обусловленными стрессами и специфических когнитивно-поведенческих стратегий (M.J.Goldstein, 1992- I.R.Falloon, 1992).

Обоснована целесообразность интеграции методов личностно-ориентированной психотерапии с поведенческими техниками (А.П.Федоров, 1992) и гештальт-терапией (А.А.Александров, 1992).

По мнению R.Tolle (1992), в интеграции психотерапевтических подходов всегда узнаваема одна из двух генеральных линий - психодинамическая или поведенческая.

Обобщая материал, можно заключить, что наиболее актуальным и продуктивным в наркологической психотерапии является сочетание когнитивно-поведенческого, гуманистического и психодинамического подходов.

Когнитивно-поведенческая терапия направляет свои усилия на слом патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она в большей мере соответствует медицинской модели зависимости, стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку адекватной тактики избегающе-преодолевающего поведения, с Психодинамический метод расширяет диапазон доступных для осознания и анализа внутренних конфликтов, задействованных при формировании аддикции.

Внимание больного смещается от периферийных проблем, концентрирующихся в циклах зависимости, и фокусируется на глубинных переживаниях. Терапевтическая тактика согласуется с особенностями психического развития индивида.

Гуманистическая и духовно-ориентированная терапия не менее значима. Несмотря на то, что зависимость от ПАВ здесь оценивается вне собственно медицинского, терапевтического подходов, их методы вполне соответствуют реальным психологическим запросам больных и способствуют позитивным личностным изменениям. Воздержание достигается в контексте заботливого и внимательного отношения к больному в группах взаимопомощи со стороны "друзей по несчастью".

Весьма актуальным представляется введение в психотерапевтическую программу курса психодинамической психотерапии. При этом значение психоаналитического подхода значительно шире его сугубо утилитарного назначения.

Без применения ряда психоаналитических принципов и понятий невозможно полноценное исследование и корректное описание психотерапевтического процесса в целом. Так, в настоящее время далеко не только психоаналитики используют представления о переносе, сопротивлении, психологических защитах и т.д Многие психоаналитические положения прочно вошли в современную постмодернистскую культуру психотерапии.

Следует отдельно отметить, что в практическом плане психоаналитический подход существенно расширяет возможности традиционных гуманистических форм групповой психотерапии. В рамках интегративного подхода "гуманистическое" понятие недирективности не отрицается, а напротив, уточняется и углубляется.



По мнению A.M.Ялова (1992), недирективность не следует смешивать с понятием неактивности. Неверным является представление, что недирективный психотерапевт - это тот, кто мало говорит на занятии, не вмешивается в дискуссию.

В действительности же, недирективность - позиция психотерапевта, оставляющая за членами группы свободу выбора того или иного поведения в данный момент, даже если это поведение не способствует реализации терапевтических задач.

Эта позиция созвучна положению об ориентации на перспективу С.Rogers (1975) - то, что не хочет или не может сделать вследствие защищенности пациент сейчас, он сделает в последующем. Однако, в отличие от модели групповой психотерапии, предлагаемой C.Rogers, подобная позиция беспрепятственно сочетается с высокой интерпретационной и конфронтационой активностью.

По мнению Г.Л.Исуриной (1992), следствием представления о том, что процесс групповой психотерапии должен ограничиваться ситуацией "здесь и теперь", может быть лишь уменьшение эффективности психотерапевтического воздействия.

В.А.Ташлыков (1992) обосновывает целесообразность объединения прежде теоретически мало совместимых принципов "там и тогда" (психодинамическая модель) и "здесь и теперь" (гуманистическая модель) - при этом переработка прошлого материала жизненной истории больного происходит в условиях контролируемого актуального его переживания.

Психотерапевт занимает более активную позицию, он берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно.



Интенсификация психотерапевтического процесса, диктуемая условиями непродолжительной госпитализации наркологических больных, в еще большей степени определяет необходимость пластичности психотерапевтической тактики по осям "авторитарность - партнерство", "директивность - недирективность", "конфронтация - поддержка".

Обстоятельства краткосрочной терапии требуют большей личностной включенности, повторных "челночных" переходов от спонтанных выражений эмоций по поводу поведения пациента к позиции "отчуждения" и осознания своих переживаний, их совместного с пациентом психодинамического анализа в качестве "модели" реакций пациента и его окружения (Б.А.Бараш, 1992)

Сочетание гуманистического и психоаналитического подходов

Актуальность сочетания гуманистического и психоаналитического подходов обусловлена еще и тем, что реальный конфликт в концепции Роджерса, а тем более - в 12-шаговой программе объясняется достаточно формально, в них нет средств для анализа конфликтов и связанных с ними различных форм защитного, в частности, аддиктивного поведения.

В то же время объяснительная конструкция в психоанализе предоставляет широкие возможности для описания конфликтов, так как она проецирует внешний конфликт на внутреннее строение психики (В.И.Журбин, 1990).

Таким образом, методы когнитивно-поведенческой, психодинамической и гуманистической (клиент-центрированной и духовно-ориентированной) психотерапии в рамках предлагаемой интегративной модели взаимно дополняют друг друга, делая эту модель психотерапии больных алкоголизмом и наркоманиями перспективной по многим параметрам.

Важным дополнением к описанной триаде служит системная семейная терапия. Хотя теоретический и технический базис данной модальности во многом сложился в результате интеграции выше перечисленных подходов, она относится к самостоятельной форме психотерапии и является наиболее эффективным методом выявления и коррекции со-зависимости. Наркологическое заболевание рассматривается в контексте межличностных отношений в семье как в единой системе.

Естественно, не утрачивают своего практического значения гипносуггестивные и условно-рефлекторные методы аверсивной направленности. Арсенал их "остроумных" технических приемов будет неуклонно пополняться. Однако психотерапия в собственном смысле слова присутствует в них лишь в той мере, в какой они формируют хотя бы временные позитивные изменения на когнитивно-поведенческом уровне.

Актуальной проблемой психотерапии зависимостей является выбор форм организации вышеуказанных полимодальных психотерапевтических мероприятий. Каждый из перечисленных методов имеет свои процедурные рамки, свой оптимальный режим проведения психотерапевтических сессий.

Чем выше интенсивность воздействия на патологические личностные и когнитивно-поведенческие комплексы, тем дольше должна быть рефрактерная пауза между сеансами. Так, психодинамические групповые сессии следует проводить 2-3 раза в неделю, не чаще. Напротив, психотерапевтические мероприятия когнитивно-поведенческого формата должны проводиться как можно более интенсивно, практически непрерывно.

Время, когда больной остается предоставленным самому себе, является серьезным фактором, нивелирующим эффекты поведенческой психотерапии, служит благодатной почвой, на которой легко активизируется патологическое влечение и одновременно нарастает сопротивление психотерапии.

Поэтому одним из важнейших условий, обеспечивающих эффективность реабилитационных мероприятий, благоприятную терапевтическую среду, является четкое структурирование лечебного времени. Такое структурирование в наркологическом стационаре предлагается осуществлять за счет установления "психотерапевтического режима" (см. раздел "Когнитивно-поведенческая психотерапия"), а также проведения вспомогательных психотерапевтических и непсихотерапевтических мероприятий.

Речь идет о релаксационных сеансах, аутотренинге, методах, стимулирующих творческие способности (арттерапия, музыко-терапия), познавательно-развивающих занятиях типа семинаров, лекций, диспутов, спортивных играх и др. В этом качестве также может успешно использоваться психологическое тестирование, вызывающее у большинства больных заинтересованность и крайне необходимое ощущение вовлеченности в реабилитационный процесс.

Во многих публикациях указывается, что осуществление комплексной психотерапевтической программы наиболее успешно может состояться в специализированном реабилитационном центре, в организации деятельности которого присутствуют элементы "терапевтического сообщества".

В отношении организации эффективной психотерапевтической помощи наркологических больных, с нашей точки зрения, важно отметить следующее. Подчеркивая настойчивую необходимость дополнения симптом-ориентированных манипулятивных и когнитивно-поведенческих стратегий психодинамическими инсайт-ориентированными методами в комплексе психотерапии зависимостей, отечественные наркологи до недавнего времени были фактически лишены возможности их осуществления.

Поэтому крайне важным на настоящем этапе развития проблемы является формирование специфической психотерапевтической системы профессионального образования, допуска к профессии, этических принципов взаимодействия специалистов с пациентом, критериев оценки и оплаты труда и, наконец, особого, по ряду моментов не совпадающего с медицинским, психотерапевтического менталитета.

Только при выполнении данных условий станет возможным перевести психотерапию в наркологии из преимущественно симптоматической в действительно системную, патогенетически ориентированную и эффективную технологию лечебной работы.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских