Психодинамическая психотерапия в наркологии

Видео: 4. Принципы диагностики. Александра Сперанская с Николаем Павловым

Относительно применения психодинамических методов в наркологии давно ведется дискуссия.

С одной стороны, подчеркивается актуальность личностно ориентированных методов в лечении и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями.

С другой, - говорится о низкой эффективности и даже нецелесообразности использования прикладных форм психоанализа, в то время как они наиболее последовательно апеллируют к личностным аспектам патогенеза зависимостей.

Развитие подходов к коррекции аддиктивного поведения четко отражает эволюцию психоаналитической теории. В современной психодинамической психотерапии представлены три основные направления психоанализа: эго-психология, берущая свое начало из классических работ Фрейда и его "прямых" последователей- теория объектных отношений, возникшая из исследований представителей Британской школы (Кляйн, Фэйрбэйрн, Винникот, Балинт и др.)- наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал и развил Х.Кохут, изучая нарциссические расстройства личности.

Эго-психология

Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов, и особое внимание уделяет вопросам их развития. В исследованиях аддиктивного поведения используются ранние фрейдовские концепции либидинальных зон и фаз с акцентом на оральной стадии.

В соответствии с положениями эго-психологии, влечения - либидинальные и агрессивные - первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей, которой подчинен младенец, является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений.

Патологическое влечение к психоактивному веществу, возникающее у взрослого индивида, является прямым выражением, эквивалентом стремления к удовлетворению первичных влечений, хотя и в "суррогатной" форме, и снятию индуцируемого ими напряжения.

Теория объектных отношений

Теория объектных отношений, напротив, утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады "ребенок-мать" и, таким образом, не могут быть отделены от этих отношений. Представители этой школы полагают, что развитию малыша вредит неудача либо неспособность матери удовлетворять его базисные потребности (теория дефицита). Различные формы аддиктивного поведения рассматриваются как вторичные, патологически-компенсаторные, суть которых состоит в "восполнении" недостающих интеракций и аффектов.

Я-психология

В Я-психологии пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания целостности Я и самоуважения. Изучая пациентов с нарциссическим расстройством, Х.Кохут отметил объединяющие их жалобы на трудно поддающееся вербализации чувство пустоты и неудовлетворенности взаимоотношениями с окружающими, сопровождающееся депрессивным настроением.

Автор также регистрировал в личностном развитии этих больных отсутствие нормального для детского возраста явления идеализации родительских фигур, которое служит необходимой предпосылкой для формирования чувства целостности и самоуважения во взрослом возрасте. Упор на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребенка также характерен для большинства современных психоаналитических работ по аддиктивному поведению.

Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что случаи злоупотребления психоактивными веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большая часть зависимостей имеют защитную и адаптивную функции.



Использование психотропных веществ может временно модулировать течение регрессивных состояний, усиливая защиты Эго, не справляющиеся с натиском таких мощных аффектов, как гнев, стыд и тоска.

Современные психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, но дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. По этой же причине алкоголики и наркоманы страдают от поражения других функций: у них снижена способность рефлексировать, нарушены саморегуляция аффективной сферы и контроль над импульсами, они не способны формировать адекватную самооценку, а также поддерживать близкие межличностные отношения и модулировать аффекты, связанные с близостью. Зависимость от ПАВ, аддиктивное поведение представляют собой отчаянную попытку "вылечить" себя небезопасным, но сильным "лекарством" (Э.Сэбшин, 1995).

Понятие "аддиктивное поведение" в психоаналитической традиции, как правило, не ограничивается алкоголизмом и наркотической зависимостью и подразумевает также пристрастие казартным играм, обильной еде, курению и гиперсексуальность (эротоманию).

Все эти формы поведения питаются мощной силой бессознательного, что придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность удовлетворения и импульсивная безусловность выполнения.



Известно, что такое поведение широко варьирует по степени выраженности - от граничащего с нормальным до тяжелых случаев с явными признаками задействования биологических структур, процессуального развития. В отношении последних, включая клинические случаи наркологических заболеваний, среди психоаналитического сообщества долгое время преобладал терапевтический пессимизм: казалось, что патология такой глубины выходит за пределы возможностей психотерапии вообще.

Действительно, заболеваниям наркологического профиля свойственен ряд признаков, формально относящихся к предикторам низкой эффективности психоаналитической терапии. Это - анозо- и гипонозогнозия, экстрапунитивность в сфере самоконтроля мотивационно-побудительной деятельности, низкий уровень рефлективного мышления, алекситимия, неадекватность самооценки реальному уровню индивидуального и социального функционирования личности и некоторые другие.

Более того, алкоголик или наркоман переносит свои интрапсихические конфликты не на одушевленный объект, а в сферу отношений с психоактивным веществом. При классически организованной психоаналитической терапии пациенты непроизвольно опосредствуют эти отношения в терапевтической ситуации: переносят на аналитика полярные чувства надежды и неверия, сверхзначимости и ненужности, склонны либо идеализировать, либо обесценивать его.

В свою очередь, в отношении себя они поочередно актуализируют стремления то к самостоятельности, то к зависимости, охвачены ощущениями то собственной значительности, то ничтожности. Аддиктивная личность отчаянно сопротивляется установлению партнерского, ответственного отношения, невольно стремится либо пассивно подчиняться, провоцируя терапевта на патерналистско-директивное поведение, либо эксплуатировать его, требуя предоставления "готовых формул" помощи. Данное обстоятельство делает весьма затруднительным создание главного условия психоаналитической процедуры - "терапевтического альянса".

Так, R.Knight (1953), одним из первых исследовавший данную область, утверждал, что для пограничных и зависимых пациентов оптимальной формой коррекции является психотерапия, организованная по принципам поддерживающей.

Такая терапия является, по сути, вспомогательным средством в рамках послегоспитальной амбулаторной реабилитации. Она проводится не чаще одного раза в неделю и активно использует в своих технических приемах неаналитические элементы: внушение, отреагирование, катарсис, манипуляцию. Основные психоаналитические техники (нейтральность терапевта, интерпретации, проработка переносов и сопротивления) применяются крайне выборочно, несистематично и "в последнюю очередь".

Вместе с тем, благодаря усилиям ряда специалистов, прежде всего представителей школы объектных отношений, было показано, что параметры пограничного и, в частности, зависимого пациента не служат абсолютным противопоказанием к применению инсайт-ориентированных методов.

Посредством определенных изменений собственно аналитической техники были созданы особые формы психодинамической психотерапии, направленные на разрешение наиболее ранних конфликтов "покинутости", сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов.

D.Winnicott (1965) подчеркивал, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами - быть кем-то вроде матери, осуществлять "холдинг", согласно его терминологии. Автор полагал, что интуитивное, эмпатически-понимающее присутствие аналитика важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация.

Такой подход имеет много общего с идеей W.R.Bion (1967) о том, что интуиция матери является "контейнером", который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их.

Подобным образом, разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний, которые он сам по себе не может вынести Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает переход личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских