Психодинамическая психотерапия. Использование экспрессивной формы психоаналитической психотерапии

Использование экспрессивной формы психоаналитической психотерапии

Обобщив данные литературы и собственный богатый опыт, O.F.Kernberg (1972, 1981, 1994) пришел к выводу о предпочтительности использования экспрессивной формы психоаналитической психотерапии в отношении расстройств пограничного круга.

Автор подчеркивает необходимость соблюдения основных технических принципов проведения аналитической терапии, которые, однако, требуют определенной коррекции.

Традиционная пассивность, раскрывающие техники, "белый экран" и строгая интерпретация - все эти атрибуты классического подхода не годятся для понимания и трансформации проблем пограничного больного.

Рекомендуется как можно меньше структурировать собственно психоаналитическую программу, "перекладывая" данную функцию на медицинские, социальные службы, а также на другие психотерапевтические методы.

При этом было выдвинуто положение, которое представляется особо актуальным для наркологической практики: экспрессивная психоаналитическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна начинаться в стационаре, при определенной директивности ее инициирования.

Кернберг провел также сравнительный анализ эффективности экспрессивной психотерапии в зависимости от диагностических параметров пациентов, что составляет основу для определения показаний и противопоказаний к ее применению.

Выяснилось, что результативность психотерапевтических сессий выше среди пациентов с истерическим, депрессивно-мазохистическим и ананкастным типами характера. Что касается пограничного, шизоидного и нарциссического расстройств личности в преморбиде, то терапевтический прогноз лучше в случаях отсутствия выраженных диссоциальных и гипертимических черт, а также явных аутодеструктивных тенденций.

Наихудший эффект наблюдается у больных с паранойяльным радикалом и улиц, склонных к псевдологии. Противопоказанием к экспрессивной психотерапии являются суицидальное поведение в анамнезе, а также интеллектуальная недостаточность, исключающая участие в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении в рамках данной процедуры.

Указанные психоаналитические разработки были применены в систематической индивидуальной и групповой терапии с людьми, страдающими химической зависимостью. Индивидуальные психотерапевтические отношения благодаря развивающим переносам помогают пациенту понять глубинный личностный смысл алкогольной либо наркотической зависимости, позволяют сфокусировать его внимание на "ядерных темах конфликтных отношений" (L.Luborsky, G.E.Woody, A.Hole, A.Velleco, 1977).

Еще более перспективным и адекватным запросам и условиям отечественной наркологии представляется групповой психодинамический подход (S.H.Foulkes, 1957), особенности реализации которого применительно к лечению кокаиновой зависимости были установлены в Кембриджском госпитале (E.J.Khantzian, K.S.Halliday, W.E.McAuliffe, 1990).

Групповой опыт предоставляет широкие возможности для понимания того, каким образом личностная уязвимость и соответствующие ей психологические защиты предрасполагают индивида к зависимости, ее рецидивам. К преимуществам группанализа перед индивидуальной экспрессивной терапией относится более мягкая травматизация в начале терапии за счет воссоздания в группе прототипов семейных отношений, наличия атмосферы защищенности.

Предлагается возможность не только поэтапного, но и параллельного рассмотрения многообразия объектных отношений за счет возникновения в рамках группового процесса сети трансферных связей, а, следовательно, и возможность более детального анализа социальных связей индивида.

В результате осуществляется более "наглядное" моделирование зависимостей - межличностных, а вслед за ними - наркотических, благодаря реактивации и осознаванию онтогенетически ранних стереотипов отношений, приводящих впоследствии к заболеванию.

Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время постоянно "выдают" себя характерными защитами и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с ведущим (ведущими) группы и другими ее членами.



При этом появляется возможность распознать у себя и других повторяющиеся патологические паттерны, а затем прервать их нескончаемую череду либо преобразовать в более зрелые, менее стереотипные реакции, не требующие использования наркотика и соответствующего стиля поведения (E.J.Khantzian, 1995).

Модифицированный метод краткосрочной групповой психодинамической психотерапии

С учетом настойчивой потребности в глубинной личностно ориентированной психотерапии для больных алкоголизмом и наркоманиями в отделении психотерапии НИИ наркологии МЗ РФ разработан модифицированный метод краткосрочной групповой психодинамической психотерапии больных алкоголизмом и героиновой наркоманией в условиях наркологического стационара (И. В. Белокрылое, 2001).

Данная процедура является частью функционирующей комплексной лечебно-реабилитационной программы, объединяющей активную биологическую терапию зависимостей с полимодальными психотерапевтическими мероприятиями (см. раздел "Интегративные методы психотерапии").

Выбор краткосрочной формы групповой психодинамической терапии определяется следующими обстоятельствами. В течение ограниченного срока стационарного лечения она позволяет, во-первых, интенсивно мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьезных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, только что, избавившись от острых абстинентных расстройств.

Во-вторых, техника краткосрочной терапии позволяет максимально редуцировать симптоматику зависимости даже у тех пациентов, кто не способен адекватно тестировать реальность своего положения и не мотивирован на последующую реабилитацию.

Перед началом групповой психотерапии каждый пациент проходит индивидуальное психопатологическое и психоаналитическое обследование (интервью). При этом значительное внимание уделяется семейному анамнезу, личностным характеристикам ближайших родственников, развитию внутрисемейных отношений. Устанавливается динамика формирования синдрома зависимости, становления ее циклов.



Для аналитика важнейшее значение имеет преморбидный статус, особенно в ракурсе собственного видения пациентом его проблем, затруднений, лишений, достижений и т.д. Определяется характер внутреннего опосредования актуальных жизненных событий, их личностный смысл.

При включении в группу учитывается, прежде всего, ориентация пациента на излечение, его желание идти по пути изменений. Однако, по нашему мнению, в условиях клиники допустима некоторая директивность при составлении групп, активное вовлечение пациентов в психотерапевтический процесс. Исключаются больные с острыми проявлениями опийного (алкогольного) абстинентного синдрома, с выраженной деструктивностью в поведении, явным негативизмом в отношении лечения.

Количество участников группы может варьировать от 5 до 12 человек, оптимальный состав - 7-9 пациентов. Ведущий группы должен иметь соответствующее психоаналитическое образование. Весьма желательно присутствие котерапевта, причем рекомендуется, чтобы ведущие были разнополыми.

Обстоятельства применения краткосрочной (фокальной) психодинамической психотерапии у больных алкоголизмом и наркоманиями диктуют целесообразность некоторых технических приемов.

Во-первых, это деликатное игнорирование проблем, находящихся вне фокуса психотерапии, особенно в отношении вопросов собственно наркотической (алкогольной) зависимости. Необходимы ранние и достаточно активные интерпретации в зоне главного конфликта, констатация и проработка возникающих аффектаций.

Во-вторых, анализ трансферных отношений следует ограничивать одной значимой личностью (как правило, это мать или отец).

В-третьих, широкое использование неаналитических техник, не выходя за пределы психоаналитической ситуации (setting), - катарсических, манипулятивных, а также элементов внушения.

Важным условием успешного проведения психодинамической терапии наркологических больных является недопущение полемического характера взаимодействий в группе, превращения ее в диспут. В то же время поощряются тенденции к соперничеству с ведущими, развивающему чувство самоуважения, стремление к самостоятельности.

Лечебное воздействие адресовано как группе в целом, так и отдельным ее участникам, направлено на решение индивидуальных проблем больного. В каждом конкретном случае оно может иметь преимущественное назначение, например - воссоздание нормального амбивалентного отношения к значимому объекту в противовес существующей альтернативе его идеализации либо обесценивания.

Для другого пациента важно показать, что он особым образом воспринимает чужие и выражает свои эмоции. В третьем случае помочь в понимании проблем совести, порождающих унизительное чувство стыда, или прояснить нарциссический характер реактивности, проявляющийся сочетанием аффектов беспомощности и ярости. Только в комплексе эти мероприятия способны привести к разрыву патологических циклов зависимости и структурированию более зрелой системы ценностей и мотиваций.

В значительной степени лечебный эффект группаналитической терапии зависит от качества проведения завершающей фазы терапии. На протяжении последних 2-3-х сессий (общее число которых должно быть не менее 10) основное внимание уделяется анализу средств реинтеграции больного в здоровое общество.

Группе предлагается вновь рассмотреть наиболее интенсивные болезненные чувства, возникавшие по мере реконструкции истории заболевания и преморбидного периода, демонстрируется доступность этих переживаний самоанализу и самоконтролю. Вместе с попыткой рассеять иллюзии относительно легкой преодолимости зависимости, терапевт возбуждает интерес пациентов к дальнейшей личностно-ориентированной психотерапии, способствует выработке неформальных, критических установок на трезвость.

Огромное значение имеет сотрудничество аналитика с лечащим врачом больного, осуществляющим детоксикационную и психофармакологическую терапию, а также - с психотерапевтами других модальностей, участвующими в реабилитации.

Такое взаимодействие обеспечивает основу терапевтической среды, необходимость формирования которой в наркологических лечебных учреждениях подчеркивается во многих публикациях. Больные с зависимостью от психоактивных веществ, как правило, нетерпеливы, плохо переносят неизбежные в психоанализе фрустрации, разочарования, склонны к избегающим формам поведения.

В свою очередь, аналитик не может быть директивен, авторитарен, и поэтому в данной ситуации оправданна и полезна более организующая, стимулирующая позиция врача-нарколога. Посредством приемов рациональной и поведенческой психотерапии, просто добрым участием, врач укрепляет решимость пациента в отношении прохождения нелегкой психоаналитической процедуры, признания и отказа от подсознательной выгоды употребления наркотика, на построения новой системы связей в условиях трезвости.

При переходе к внебольничному этапу психотерапевтической реабилитации рамки лечебного процесса постепенно становятся все более "жесткими", структурированными, приближенными к классическим. Часть больных образует амбулаторные психодинамические группы, часть - может продолжать терапию в пределах индивидуального сеттинга, взависимости от соответствующих показаний. Непреложным условием дальнейшего прохождения психоаналитической психотерапии является способность пациента воздерживаться от алкоголя и наркотиков, других форм саморазрушительного поведения.

Формирование «нормального» невроза переноса с активацией зрелых механизмов психологической защиты относится, скорее, к области виртуальной реальности, к сверхзадачам психодинамической терапии наркологических больных. Тем не менее, метод реально стимулирует поиск прогрессивной замены патологического расщепления, работающего на сохранение «статус-кво» наркотической зависимости и поддерживающий его циклическую динамику.

Он проясняет существующие искажения и несоответствия в интрапсихической сфере, предлагает моделирование более зрелых отношений с ближайшим окружением при четком осознавании конкуренции желаемого и допустимого внутри себя. А главное, использование психодинамически ориентированных методов в наркологии эффективно в плане создания для больных важных жизненных перспектив, поиска путей к освоению нового опыта.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских