Когнитивно-поведенческая психотерапия. Интегративная психологическая лечебная программа

Видео: Интегративная психотерапия неврозов у детей

Интегративная Психологическая Лечебная Программа

Модель, которую разрабатывают эти авторы с конца 70-х годов, получила в последние годы дальнейшее развитие.

Утверждается, что когнитивные нарушения, расстройства внимания и перцепции оказывают глубокое влияние на уровень внешнего поведения больных.

Соответственно, поведенческий дефицит так же влияет на когнитивные функции.

Психосоциальная реабилитация должна, следовательно, воздействовать на расстройства внимания и перцепции и процессов концептуализации в их интегративном влиянии на поведение, также как на поведенческую дисфункцию, влияющую на когнитивность.

Предложенная авторами Интегративная Психологическая Лечебная Программа (1992) обеспечивает такое взаимодействие. Обозначение «интегративная» указывает на то, что лечение направлено как на когнитивные расстройства, так и на поведенчески-социальный дефицит с использованием высоко структурированного вмешательства и "реалистически ориентированного" материала.

Программа включает пять субпрограмм: Когнитивной дифференциации, Социальной перцепции, Вербальной коммуникации, Социальных навыков и Решения межличностных проблем. Пациенты сначала работают над улучшением расстроенных основных когнитивных функций в субпрограмме когнитивной дифференциации. Упражнения направлены на нарушения внимания/перцепции и процессов концептуализации.

Успех в этой субпрограмме ведет к субпрограмме Социальной перцепции, которая нацелена на нарушения процессов различения стимулов, интерпретации ощущений и оценки социального взаимодействия. Субпрограмма Вербальной коммуникации следует за успешным завершением предыдущих и тренирует ассоциативно-семантические процессы, а также базовые навыки, необходимые для общения. В субпрограмме Социальных навыков обучают межличностному поведению и самоконтролю.

Многими исследованиями показана эффективность когнитивной терапии. Больные, прошедшие эту терапию, в сравнении с пациентами контрольных групп, получавшими лишь психотропные препараты, демонстрируют лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации, более низкий уровень последующего рецидивирования (Н.Brenner et al., 1980) и способность к генерализации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения (K.Peter, O.Hajek, 1989).

Рассматриваются возможности когнитивных и бихевиоральных методов в обучении и сохранении комплекса информации и навыков, относящихся к способности саморегуляции проявлений заболевания (T.A.Eckman et al., 1992). Указывается на целесообразность сочетания когнитивной терапии с другими видами психотерапии и фармакотерапией (I.R.Fallon, 1992).

Когнитивно-поведенческая психотерапия к настоящему времени зарекомендовала себя 8 качестве одного из основных методов, имеющих противорецидивную направленность, поскольку способствует овладению пациентами навыками, расширяющими их адаптационные возможности.

Особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю и наркотикам, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к рецидиву. Когнитивно-поведенческий подход ставит целью заложить в наркологического больного "новую программу" на основе развития существующих функциональных возможностей.

Для этого необходимо многократное повторение и закрепление необходимых реакций. Исследования показывают, что больные, прошедшие через антирецидивные психотерапевтические методы, демонстрировали более высокую эффективность лечения по сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.

Как известно, подавляющий процент наркоманов и значительная доля страдающих алкоголизмом отличаются алекситимией, т.е. неспособностью распознавать, идентифицировать и вербализировать свои чувства Этим свойством с психологической точки зрения во многом объясняется неукротимый и непроизвольный характер наступления рецидива патологического влечения, факт низкой обращаемости этих пациентов за привентивным лечением.

Непосредственное желание употребить наркотик, как правило, не является очевидным, отсутствует субъективная тягостная, болезненная, как при неврозах, борьба мотивов. Когнитивный терапевт вместе с пациентом ведет поэтапную работу по выявлению, актуализации и систематизации косвенных признаков патологического влечения - телесных, локомоторных и идеаторных.



Болезненный срыв предстает перед самим пациентом не как фатальное событие, но как кульминация некоего процесса, который приводит к надлому в сфере влечений и чувств не прямым, но обходным, сложным путем. Такие занятия, как правило, сопровождаются бихевиористскими приемами поощрения - наказания, стимулирующими процесс обучения.

Динамическая система поэтапного психотерапевтического воздействия

В отделении психотерапии НИИ наркологии МЗ РФ была разработана динамическая система поэтапного психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом в условиях наркологического стационара, ведущим компонентом которой является особый лечебный режим содержания, основанный на принципах бихевиоральной терапии (Ю.В.Валентик, И.Д.Даренский, 1990).

Лечебный процесс осуществляется при условии погружения в особую психотерапевтическую среду (milieu-therapy), подразумевающую оптимальный психологический климат наркологического отделения.

Психотерапевтическая среда призвана создать такие условия существования для больного, которые позволили бы изменить его повседневный образ жизни в стационаре и за его пределами. Конструируется стиль деятельности, подразумевающий исключение алкогольного поведения и противостоящий ему.

Этот стиль выстраивается за счет реализации комплекса мероприятий, включающих своевременный переход от стационарного режима к полустационарному и амбулаторному, а также определенную систему "ритуалов", сопровождающих продвижение больного по этапам реабилитации.

В отделении создается система партнерства персонала и пациентов- при этом директивный характер управления лечебным процессом сочетается с элементами демократического стиля принятия решений (система самоуправления больных). Формируется атмосфера единства лечебного коллектива и пациентов стационара, приближающая наркологический стационар к модели "терапевтического сообщества".

Вначале статус больного определяется понятием "новичок". В течение первых дней пребывания в стационаре он проходит своеобразный "ритуал посвящения" и становится полноправным членом отделения. В этот период лечащим врачом по показаниям осуществляются купирование запоя, абстинентного синдрома, дезинтоксикация и симптоматическая терапия в широком смысле, а также лекарственное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю.



"Новичок" с помощью более опытных больных, завершающих лечение, осваивает основные требования режима, повышает уровень знаний о своем заболевании и проводит в целом подготовку для перехода к следующему этапу лечения.

Второй этап лечения начинается с заключения психотерапевтического контракта между пациентом и врачом-психотерапевтом. В нем оговариваются права и обязанности сторон при осуществлении лечебных программ, а также ее конкретное содержание.

Пациент теперь имеет статус "ученика". Базовой является групповая дискуссионная (рациональная) психотерапия в малых группах. Решаются задачи выработки установки на получение помощи и лечения, создается адекватное представление об алкоголизме и его проявлениях. Практикуются лекции, семинары для больных, которые проводятся медсестрами и молодыми врачами.

С окончанием курса групповой рациональной психотерапии больные сдают "переходный" зачет, который принимает комиссия, состоящая из врачей, медперсонала и старост палат. Пациент рассказывает о себе и своем заболевании. К этому времени он должен быть способным описать признаки своей болезни, ориентироваться в собственном диагнозе, в планах на будущее и отвечать на проверочные вопросы присутствующих. Сдача зачета позволяет перейти больному к третьему, завершающему периоду лечения, когда он переводится на режим частичной госпитализации и приобретает статус "выпускника".

Медперсонал отделения в своей работе опирается на организацию самоуправления больных, возглавляемую старостатом, который выбирают голосованием. Выполнение требований программы лечения постоянно контролируется и оценивается персоналом и старостами палаты. Оценка проводится в баллах по заранее установленным критериям.

Практикуется альтруистически-ориентированная краткосрочная трудотерапия, например, мероприятия по безвозмездному оказанию помощи больным детям.

В дополнении к описанному комплексу поведенческого воздействия была разработана оригинальная методика когнитивной психотерапии зависимостей, направленная на коррекцию аддиктивных представлений больного (И.Д.Даренский, 1996).

Исследовательская задача психотерапевта состоит в определении субъективной системы семантических координат пациента посредством анализа различных состояний психического самочувствия. Особое внимание уделяется изучению алкогольных (наркоманических) и трезвеннических представлений больных посредством выяснения субъективного значения состояний трезвости и опьянения в сопоставлении с другими состояниями самочувствия.

Методика личностных конструктов

Изучение субъективной системы координат проводится по методике личностных конструктов (Ф.Франселла, Д.Баннистер, 1987). Данная методика имеет, ктому же, самостоятельное психотерапевтическое значение, позволяя вскрыть и прояснить субъективные переживания пациентов. Определяются ситуации, при которых испытуемый описывает свою жизнедеятельность как наиболее осознанную и которые для него являются характерными, четко дифференцируемыми.

Анализ и сопоставление семантически близких элементов проводится методом факторного и кластерного анализа по совместной конфигурации элементов и конструктов с определением осевых направлений в переживаниях пациентов.

Каждый фактор получает условное название по внутреннему смыслу, который объединяет элементы и конструкты с высокой степенью корреляции между собой и составляющими некую семантическую совокупность.

Главной целью является определение пропорции в отношении понятий опьянения и трезвости в структуре семантического пространства у больных. Проясняется, что для больного значит «опьянение», в каких терминах и понятиях он описывает его и, наконец, какое психическое состояние и самочувствие больной хочет получить, приводя себя в состояние опьянения.

Обычно больной почти весь спектр своих субъективных переживаний, выделенных им же самим при оценке состояний жизнедеятельности, связывает с состоянием опьянения. Вместе с тем, данное состояние для больного имеет отдельные общие черты с другими состояниями самочувствия.

Трезвость, наоборот, имеет много тождественных ситуаций, в которых больной испытывает сходные переживания, но, при всей широте спектра таких ситуаций, между ними мало общего с точки зрения субъективного самочувствия. Анализ закономерностей динамики элементов и конструктов показывает, что после лечения происходит изменение ведущих факторов, т. е. меняется направленность осевых переживаний пациента.

При этом происходит рассеивание в семантическом пространстве больных патологических конструктов, определяющих внутренние переживания. Они теряют привязанность к ситуациям, изначально служившим маркерами патологического влечения к ПАВ и рецидивирования заболевания.

Терапия проводится до тех пор, пока не будут сформированы нужные трезвеннические детерминанты, а именно - концентрация образа трезвеннического поведения.

Во многих исследованиях подчеркивается необходимость сочетания поведенческого тренинга и когнитивной терапии с другими видами психотерапии и с фармакотерапией (G.E.Hogarty et al., 1986- I.R.Fallon, 1992- N.A.Breslin, 1992- W.H.Bradshaw, 1993). Это создает предпосылки для преодоления недостатков данного подхода, выраженных наиболее ярко, пожалуй, в тренинге социальных навыков.

Речь идет о неоправданности патерналистической позиции при работе с больными с зависимостью от ПАВ, о скептической оценке изолированного применения поведенческих методов, как манипулятивных и поверхностных (A.Lazarus, A.Fay, 1984), о невозможности найти общие социальные способы решения индивидуальных проблем (Matussek, 1976).

Указанные соображения особо следует учитывать при проведении групповой психотерапии с больными алкоголизмом и наркоманиями. Применение методов поведенческой психотерапии требует гибкости от терапевта, так как грозит опасностью блокировать процессы групповой динамики и превратить динамическую группу в дидактическую (D.Cartwright, A.Zander, 1968).

Существуют и другие ограничения применения когнитивных психотерапевтических моделей (как и поведенческих в целом). Главная причина этого - недостаточные их возможности в отношении мотивирования больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию (В.Д.Вид, 1993).

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских