Терапевтические сообщества инновация в системе реабилитации наркологических больных

Видео: «Социальная работа Лютеранской Церкви в современных условиях: реабилитация нарко и алко зависимых»

Функциональные особенности "терапевтического сообщества"

Для прототипических ТС было характерно сокращение уровней иерархической структуры управления, выравнивание ролевых статусов персонала и пациентов в отношении процессов принятия решений и разделения ответственности, терпимое отношение к нарушению правил, девиантному и импульсивному поведению.

Относительно свободное выражение эмоций и открытая манифестация конфликта приветствовались в отношении всех членов сообщества.

Таким образом, функциональные особенности "терапевтического сообщества", как нам представляется, полярно отличаются от "рациональной бюрократии" обычных наркологических учреждений.

Вместо четкой иерархии здесь имеет место сознательная попытка смешения ролей и снижения значимости профессиональных квалификаций.

Вместо обезличенных обязательств предлагаются обязательства ломки формальных барьеров, "смешения социальных статусов и укрепления межличностных отношений" (S.Wilson, 1979).

После Второй Мировой войны популярность ТС переживала как взлеты, так и падения. Первое послевоенное десятилетие было, несомненно, периодом восторженного использования идей ТС. В 60-е годы, в связи с появлением новых методов медицинского и, в особенности, фармакологического лечения (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы и проч.) психических заболеваний, популярность подходов, предлагаемых ТС, заметно снизилась. Появились даже исследования, авторы которых утверждали, что соответствующие подходы изжили себя.

Новая эра в деятельности ТС берет свое начало с 1970 г., т.е. с момента проведения конференции в Хендерсонском госпитале, положившей начало объединению психиатров, психологов, медицинских и социальных работников, действующих в рамках данной парадигмы. В 1 972 г. была создана Ассоциация терапевтических сообществ.

На формирование современных ТС особое влияние оказали:
- христианские представления о целительной силе любви и убеждение в том, что каждый человек достоин любви и уважения;
- традиции врачевания душ (moral treatment), восходящие к концу XVIII века, для которых было характерно отношение к душевнобольным, как к нормальным людям, убеждение в терапевтической ценности обыденной трудовой деятельности и стремление создать среду, напоминающую семейную;

- представления об общей ответственности персонала и пациентов за жизнедеятельность сообщества и за принимаемые в целях ее обеспечения решения, а также рассмотрение демократического принятия решений как метода групповой терапии;
- психоанализ с его пониманием поведенческих аномалий в терминах подсознательных процессов, действующих как на индивидуальном, так и на межперсональном уровне, а также с характерным для него акцентом на изучении собственных переживаний терапевтов, в особенности по отношению к пациентам;

- системный подход, выражающийся в трактовке больничной палаты, больницы и т.п. как единого целого, занимающего центральное место в процессе лечения и реабилитации, а также в подчеркивании необходимости открытой коммуникации между всеми членами сообщества;
- движение взаимопомощи и самопомощи (типа АА), для которого характерно убеждение в том, что люди, страдающие психическими заболеваниями, алкоголизмом или наркоманией способны оказать друг другу большую помощь, чем профессионалы, а также в том, что профессионалы могут обеспечить в этом необходимую поддержку;

- иерархические сообщества бывших алкоголиков и/или наркоманов, для которых характерно включение бывших больных в число персонала- представление о том, что выраженная иерархическая подчиненность среди больных и персонала способствует осознанию проблем, относящихся к власти и личной ответственности- рассмотрение агрессивной конфронтации с обороняемым образом как ключевого терапевтического приема- формулирование четких инструкций в отношении ожидаемых форм поведения в сообществе;
- "новые" терапевтические подходы, характеризующиеся особым вниманием к развитию личности и реализации личностного потенциала посредством полного и спонтанного выражения эмоций в группах конфронтационного взаимодействия (encounter groups);

- "антипсихиатрические" подходы, для которых характерны: рассмотрение ортодоксальной психиатрии как формы социального контроля- определение психических нарушений как "путешествий, направленных в себя", требующих переживания, а не лечения- акцентирование "жизни без ярлыков", в которой не определяются роли для пациентов и персонала- минимальное число правил и ожиданий, что призвано обеспечивать большую свободу выбора возможных форм поведения (D.Kennard, 1983).

Реализация гуманистических идей в ТС

Реализация гуманистических идей в ТС стран Европы, США и Канады была закреплена в общегосударственных и региональных уставах и кодексах. В частности, в Польше была создана Федерация ТС, имеющая пакет документов, регулирующих права, обязанности, этические приоритеты и пр. ТС (Устав членов ТС, Нормы и цели ТС, Этические принципы персонала ТС и др.).

Из этих документов следует, что пациенты ТС имеют право на получение медико-социальной помощи независимо от национальности, пола, возраста, происхождения, сексуальной ориентации, политических взглядов, наличия судимости, инвалидности и т.д.

При этом гарантируются анонимность, уважение чести и достоинства всех членов ТС, доступность информации о нормах, правилах и методах лечебно-реабилитационных программ, о вознаграждении за труд членов ТС, об эффективности работы ТС.

Разрешены контакты с родственниками, детьми, друзьями, свободное пользование средствами, полученными за работу во время нахождения в ТС. Персоналу ТС уделяется особое внимание: он должен быть образцом поведения и ответственности, способствовать оптимальному физическому, эмоциональному, эстетическому и духовному развитию пациентов.

Обращает на себя внимание Этический Кодекс Сотрудника Монара, включающий следующие разделы: - развитие и образ жизни- личная этическая ответственность- - этическая ответственность по отношению к коллегам- - этическая ответственность по отношению к своему окружению- - этическая ответственность по отношению к общественности

Этический Кодекс подчеркивает, что сотрудник Монара обязан придерживаться высоких стандартов личного поведения, совершенствовать свои профессиональные знания, быть ответственным перед обществом и пациентами. Он обязан служить самоотверженно, лояльно, заинтересованно, максимально используя свои знания и профессиональную компетентность (K.Przymuszewska, 2000).



Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что все современные ТС характеризуются рядом общих признаков. К ним относится, прежде всего, неформальная обстановка, поражающая, как правило, тех, кто впервые сталкивается с подобными сообществами (A.Crozier, 1979)

Она является скорее домашней (семейной), чем больничной, в ней могут наблюдаться следы небрежности и даже неопрятности. Люди в ТС одеваются неофициально, здесь нет костюмов и униформ. Больные и персонал внешне ничем не отличаются друг от друга. При этом отсутствие соответствующих границ может быть скорее кажущимся, чем реальным.

Совет ТС и групповые собрания

Столь же важной особенностью ТС является то, что в их функционировании центральное место отводится Совету ТС и групповым собраниям. Функции Совета заключаются в осуществлении оперативного руководства деятельности ТС- он избирается прямым голосованием на ежегодном общем собрании.

Собрания малых групп могут принимать различные формы и иметь различную регулярность- однако обязательными являются собрания членов всего ТС, которые происходят не реже, чем раз в неделю, а в некоторых сообществах и ежедневно. Регулярно, в установленное для этого время, проводятся и собрания малых групп.

Целями подобных собраний являются:
- максимально широкий обмен информацией;
- формирование чувства общности и целостности. На общих собраниях каждый член сообщества получает возможность увидеть всех других членов сообщества, узнать что-либо о каждом из них, разделить их тревоги или радости, обсудить общие проблемы и успехи;
- обеспечение открытости и гласности процесса принятия решений;
- обеспечение индивидуальной обратной связи. Собрания групп предоставляют возможность индивиду выяснить, каким он видится коллективу, а также то, какого рода изменений в его поведении коллектив ожидает;
- обеспечение возможности воздействия коллектива на тех индивидов, убеждения или формы поведения которых представляются коллективу неприемлемыми.

В отношении деятельности групп особое значение имеют следующие факторы: содержание обучения- стандарты, на основе которых формируются группы- структура групповых собраний. Под содержанием обучения понимаются информация, идеи, установки и навыки, которые программа стремится передать пациентам в рамках функционирования групп.

Оно тесно связано с целями группы и должно строиться на основе жизненного опыта членов группы и опыта бывших наркоманов, успешно прошедших лечение и реабилитацию. В содержание обучения должны входить упражнения и практические занятия, которые выполняются группой или ее отдельными членами.

Стандарты членства представляют собой квалификационные требования, которые позволяют клиентам присоединиться к группе на том уровне участия, который они должны поддерживать, чтобы остаться в данной группе. Стандарты предполагают, что клиент находится на той стадии выздоровления, на которой он способен участвовать в реализации целей этой группы.



Эффективно действующие группы, как правило, гордятся своими стандартами. Структура групповых собраний предусматривает способы обсуждения, принятия решений, выполнения повестки дня и т.п. Во многом стандартизованная структура полезна тем, что члены группы могут взять на себя некоторую часть обязанностей по ведению групповых собраний (D.Kennard, 1983- J.Ch`eng, F.Zackon, 1994).

Следует подчеркнуть, что новые терапевтические подходы особые результаты получают именно в групповом окружении. Групповое единство и чувство принадлежности, контроль за поведением индивида со стороны группы, генерация сильных эмоций, межличностное взаимодействие и обратная связь усиливают и дополняют базисные принципы развития межличностных отношений (J.Badaines, M.Ginzburg, 1979).

Следующей общей особенностью ТС является совместно осуществляемая работа по обеспечению его жизнедеятельности и функционирования сообщества. Объемы работы, выполняемой больными, могут варьировать - от максимальных, когда практически вся соответствующая работа (по приготовлению пищи, уборке и украшению территории и помещений, стирке, закупке необходимых товаров, администрированию) выполняется больными, до минимальных, сводящихся, например, к накрыванию столов и мытью посуды. В любом ТС пациентами выполняется некоторый объем реально полезной для сообщества работы.

Выполнение подобной работы является весьма значимым в силу следующих обстоятельств:
- оно помогает пациентам ощущать себя частью сообщества и воспринимать данное сообщество как свое. Больные признаются значимыми членами сообщества на основе их вклада в общую деятельность;
- больные, не получившие ранее навыков самостоятельной и ответственной жизнедеятельности, обретают необходимые для этого возможности;
- выявляются многие межличностные проблемы, которые могли не проявиться на групповых собраниях. Так, например, более явное выражение может получить нежелание сотрудничать, боязнь ответственности, стремление сделать все по-своему, недостаток настойчивости и др. Выявленные проблемы могут стать предметом обсуждения на групповых собраниях;
- участие в конструктивной работе имеет не только практическую и терапевтическую, но и моральную значимость.

Ко-терапевты

Еще одной общей особенностью ТС является признание того, что пациенты могут рассматриваться в качестве вспомогательных терапевтов (ко-терапевтов), оценивающих и воздействующих на установки и поведение других членов сообщества (D.Kennard, 1983).

Это имеет особое значение в отношении лечения и реабилитации больных наркоманией Несмотря на то, что и в данном случае требуются профессиональные знания, значительная работа здесь неизбежно выполняется не врачом, а самими пациентами. Если пациенты не примут на себя ответственность за лечение и реабилитацию, они окажутся безуспешными.

Лечение и реабилитация больных наркоманией требуют "преобразования души пациентов", которое не может быть осуществлено лишь на основе "медицинской модели", предполагающей, что в данном процессе должен участвовать только персонал.

Подход, в определенном смысле противостоящий этой модели, а в некоторых программах, дополняющий её, известен как "самопомощь" (self-help). В основе самопомощи лежит простая идея "Помогая другому, мы тем самым помогаем и себе", причем в некоторых случаях это лучший способ помочь самому себе (J.Ch`en, F.Zackon, 1994).

В движении современных ТС наблюдается ряд инноваций, направленных на адаптацию к потребностям клиентов и местных сообществ. Происходящие изменения во многом связываются с растущим убеждением в том, что наиболее подходящим способом возвращения бывших наркоманов к нормальной жизни является их реинтеграция в жизнь местных социальных институтов и сообществ.

Поэтому все большее внимание ТС стали уделять взаимодействию с локальными социумами, их общественным, культурным и религиозным особенностям, а также семье, местам работы и школам. Результатом, в частности, стало введение краткосрочных терапевтических программ, усиливающееся участие членов семьи в реабилитационных и реинтеграционных процессах и др. (E.Tongue, D.Turner, 1988).

Терапевтические сообщества для больных наркоманией появились в 60-е годы, т.е. в тот период, когда наркотики в Европе и США рассматривались в качестве абсолютной опасности, с которой необходимо было бороться. Среди наиболее известных ТС можно выделить Daytop, Sinanon, Narconon, Monar, Almedo.

В течение 80-х годов им удалось стабилизировать схемы проводимого лечения и усовершенствовать используемые реабилитационные методы. В 90-е годы начался переходный период, когда произошли многочисленные изменения в отношении терапевтических подходов к наркомании (E.Broekaert).

Ранние ТС основывали свою деятельность на развитии разнообразных форм межличностного взаимодействия и поддержки- однако, они нередко использовали агрессивные и даже унижающие достоинство человека методы. В соответствии с бытовавшей в то время теорией до начала реальной реабилитации требовалось сорвать с индивида "наркоманическую личность".

В настоящее время в большинстве ТС работают профессиональные консультанты, используется широкий спектр реабилитационных услуг и методов. Жесткие методы уступают место более умеренным- однако, значимость поддержки со стороны коллектива и социальное обучение, собственно ре-социализация, остаются важнейшими признаками деятельности ТС.

Четыре типа ТС

Д.Кеннард (1983) выделил четыре типа ТС: институциональные, демократико-аналитические, концептно-ориентированные и альтернативные.

Институциональные ТС известны также под именем ТС-подхода (therapeutic community approach), социальной терапии, средовой терапии (milieu therapy). Обычное местонахождение: крупные психиатрические больницы и взаимодействующие с ними общежития, дома, дневные стационары.

Типы пациентов: больные хроническими психическими заболеваниями, диагностируемые обычно как больные шизофренией, а также больные наркоманией, которые одновременно страдают психическими расстройствами (двойной диагноз), с трудностями в социальном поведении от умеренных до значительных, требующие стационарного обслуживания.

Используемый персонал: обычные для психиатрии профессии (врачи-психиатры, санитары, специалисты в области клинической психологии, трудотерапии, социальной работы), а также производственные инструкторы и наставники, социальные и реабилитационные терапевты. Число пациентов: от 10 до 20 пациентов в палате. Обычный срок пребывания: определяется терапевтическим целями, может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.

Демократико-аналитические ТС известны под названием сообществ типа М.Джоунса- они предназначаются для психически больных, а также больных наркоманией, которые одновременно страдают и психическими расстройствами (двойной диагноз) и требуют специального обслуживания.

Используют в своей деятельности психиатров, психотерапевтов, педагогов, социальных терапевтов (специалистов по социальной работе), креативных терапевтов (специализирующихся в области искусства, музыки, театра и пр.), надзирателей. Обычное число пациентов: от 15 до 40 человек. Срок реабилитации - около одного года. Более продолжительные программы реабилитации проводятся в специальных школах.

Концептно-ориентированные ТС известны также, как ТС типа Синанон, Дэйтоп и Феникс Хауз. Обычное место нахождения - большие дома в жилых городских районах или в сельской местности. Используемый персонал: бывшие больные наркоманией - выпускники подобных сообществ, а также персонал обычных психиатрических учреждений. Обычное количество больных: от 15 до 40 человек, в некоторых случаях более 100. Продолжительность реабилитации - от 9 до 18 месяцев.

Альтернативно-лечебные учреждения известны также под названием антипсихиатрические сообщества. Места нахождения - дома в жилых городских районах или сельской местности. Обычно не располагают постоянным персоналом.

Психотерапевты могут проживать в данных учреждениях или регулярно в них появляться.- Количество больных: от 6 до 12 человек. Продолжительность реабилитации варьирует от нескольких недель до двух или трех лет (четко установленного срока пребывания не существует).

Б.М.Гузиков, В.М.Зобнев, В.Л.Ревзин (2000) выделяют следующие четыре типа терапевтических сообществ:
1) профессиональные ТС, имеющие в своем штате психиатров, психологов и социальных работников;
2) полупрофессиональные ТС, сочетающие жизненный опыт бывших наркоманов и консультантов профессионалов в области реабилитации;
3) религиозные ТС, возглавляемые церковными деятелями и бывшими наркоманами;
4) традиционные непрофессиональные ТС, организуются лицами, имеющими проблемы с наркотиками.

Набор реабилитационных технологий в них ограниченный и эклектичный, отмечается явное несоответствие концептуальных положений методам достижения результатов.

В.П. Нужный, П.П. Огурцов