Методика конфронтации и диалогов в терапевтических сообществах

Видео: Психолог или психотерапевт. И как его выбрать?

Новые терапевтические методы

Новые терапевтические методы возникли вследствие неудовлетворенности, как терапевтов, так и клиентов чисто коммуникативными методами психотерапии.

Хотя психодрама, конфронтация, биоэнергетика, гештальт-психология, психосинтез, трансактный анализ известны как новые направления, они восходят к пионерским исследованиям Дж.Морено.

В 20-е годы он разработал метод психодрамы.

Морено описывает коммуникативную конфронтацию (encounter) следующим образом: "Встреча двоих с глазу на глаз, лицом к лицу. И когда ты рядом, я вырву твои глаза и помещу их вместо своих, а ты вырвешь мои глаза и поместишь их вместо своих. После этого я буду смотреть на тебя твоими глазами, а ты будешь смотреть на меня моими глазами".

В новых терапевтических подходах эмоциональный стресс рассматривается как потенциально целительный. Энергия, которая высвобождается в результате эмоциональной разрядки, может конструктивно использоваться. При этом честность, сознательное отношение, самостоятельность и восприимчивость являются основными принципами. Терапевт стимулирует выражение эмоций, а не их понимание.

Традиционные формы психотерапии ограничиваются объяснением неуместных и подавляющих эмоций, в то время как новые терапевтические подходы ориентируются на восстановление и усиление индивидуальной способности к переживаниям.

Традиционные терапевтические подходы ассоциируют неуместные эмоции в настоящем с деструктивными эпизодами в прошлом. Инновационное восприятие или осознание в новых терапевтических подходах стимулируется путем акцентуации действия.

Совершение того, что он раньше не делал, облегчает индивиду инновационное восприятие. Задачей психотерапии в ТС является создание ситуации, в которой значимые для индивида проблемы выявляются, исследуются, понимаются и модифицируются с помощью апробирования многих возможных решений, генерируемых в диалоге.

Проблемы получают непосредственное выражение в координатах "здесь и сейчас", а не просто обсуждаются. Терапия предназначена для содействия обобщению и/или переносу результатов научения в различные жизненные ситуации. Особую значимость имеет достижение взаимопонимания относительно жизненных ситуаций и поведения.

Возможно, центральным фактором является адаптирование коммуникации к значимости речевой деятельности, т.е. направление ее на цели устранения взаимонепонимания, ложных представлений и ожиданий (R.F.Hobson, 1979).

Для ТС характерны: убеждение в значимости выражения эмоций- контролируемость эмоциональной вовлеченности персонала- терпимое и неосуждающее отношение к людям- конфиденциальность отношений, имеющих место в рамках группы- убеждение в том, что каждый индивид обязан самостоятельно принимать решения, относящиеся к его судьбе (C.Archer, 1979).

К типичным для ТС особенностям относят: раскрепощение коммуникационной деятельности, "сплющивание пирамиды власти", разделение ответственности, принятие решений на основе консенсуса, анализ событий, обеспечение возможностей для обучения на основе жизненных ситуаций, анализ ролей и ролевых отношений.

Этот список, который может быть существенно расширен, дает представление о том, насколько серьезно относятся ТС к структуре и функционированию социальной среды, природе лидерства, использованию власти, а также к рабочим взаимоотношениям персонала и пациентов.

За всем этим стоит требование, в соответствии с которым каждый индивид должен переживать собственные эмоции, и помогать другим переживать их эмоции открыто, с заботой и надеждой. При выполнении этого требования ожидается, что каждый индивид будет ощущать себя вправе совершать ошибки, познавать самого себя, обучаться и развиваться как личность (J.К.W.Morrice, 1979).



Четыре фундаментальных направления, предложенные первоначально Р.Н.Рапопортом (1960) в качестве основных составляющих, характеризующих ТС, являются по-прежнему актуальными. К ним относятся демократизация, "вседозволенность" (permissiveness), конфронтация с действительностью и коммунализм.

Демократизация

Очевидно, что в реальной жизни демократизация имеет определенные ограничения. Так, например, пациенты в больнице не имеют возможности избирать медицинский персонал, который, в свою очередь, подчиняется дирекции.

Однако и в этих учреждениях развитие демократии может поощряться или блокироваться. Оно поощряется открытием каналов коммуникации в вертикальном и горизонтальном направлениях, стимулированием межличностного взаимодействия, разделением ответственности за принимаемые решения.

Следует, однако, учитывать, что-то, что возможно и реалистично в небольшом медицинском учреждении, может быть безрассудным в крупном медицинском, образовательном или тюремном заведении. В сущности, демократия в бюрократической организации, такой, как наркологическая или психиатрическая больница, сводится к вопросу о том, где и кем принимаются решения.

В демократической социальной структуре, как персонал, так и пациенты имеют право голоса в отношении работы и процесса лечения. Однако нередко понятие демократии смешивается с равенством- при этом предполагается, что каждый индивид вправе сказать что-либо обо всем. Такая ситуация приводит к плохой управляемости, затягиванию принятия решений и общей неэффективности.

Соответствующие трудности порождаются из ошибочного представления о том, что любые административные проблемы могут быть решены благодаря лучшей коммуникации. Даже в ТС существуют трудности в коммуникации, разделении и принятии на себя ответственности- ценности и нормы могут быть нечетко сформулированы и не согласованы, цели деятельности могут быть нечеткими.

Существует немало трудностей в деятельности сообществ, ориентирующихся на демократическую модель, которая сама по себе имеет некоторые естественные ограничения. Так, например, невозможно на основе голосования учесть эмоции и точки зрения всех членов сообщества, поэтому принимаемые решения могут казаться несправедливыми тем, кто чувствует к себе невнимание или пренебрежение.



Дискуссии и принятие решений, вместе с тем, являются достаточно эффективными способами вовлечения людей в жизнь сообщества. Они являются также теми средствами выражения, которые позволяют выявить, что действительно думает индивид и как это влияет на других людей.

Демократические формы поведения и взаимодействия являются важнейшими ресурсами для развития личности, способствующими выработке индивидуального и независимого способа существования, (см. Morrice, 1979- A.Crozier, 1979- D.Kennard, 1979).

Обратим внимание на то, что ТС является лечебной и реабилитационной организацией, стремящейся максимизировать использование общегруппового консенсуса по отношению к принятию решений членами сообщества (R.Crocket, 1979). В отношении пациентов, страдающих наркотической зависимостью, было обнаружено, что демократическая модель является приемлемой для тех из них, которые используют галлюциногенные вещества в целях обретения "новой идентичности", но она является мало приемлемой для наркоманов, использующих амфетамины и героин для избегания депрессивных состояний и ощущения распада личности (E.Tongue, Д.Тигпег).

"Вседозволенность"

ВТС "вседозволенность" означает терпимость к девиантным формам поведения. Идея состоит не в том, чтобы девиантность воспринимать без всякой критики или равнодушно. Напротив, подавление девиантного поведения с помощью регулирования и декретирования избегается с целью сделать его доступным для анализа.

Проблемы в процессе совместного проживания и совместной трудовой деятельности выявляются с целью обнаружения их причин и достижения понимания. В этом смысле "вседозволенность" отражает способность членов группы относиться друг к другу с доверием и без лишней негативной эмоциональности.

Любому психотерапевту известно, что только терпимое и благожелательное отношение побуждает индивида ослабить свои защитные механизмы и предоставить возможности для требуемого терапевтического воздействия. Терпимость и понимание со стороны группы по отношению к повторяемым индивидом ошибкам и проступкам имеет преходящий характер.

ТС поощряет развитие и обучение личности, оно осознает, что в своем развитии индивид способен совершать ошибки. "Вседозволенность" в этом смысле означает, что индивид не подталкивается к конформизму, скорее ему оказывается содействие в превращении имеющегося у него конфликта в реалистичный процесс принятия решения.

Конфронтация с действительностью

Она означает представление поведения индивида в отраженной форме, которое осуществляется с целью осознания им интерпретации его поведения группой и необходимости изменения раздражающего других поведения. Целью конфронтации является не выражение открытой и неприязненной критики, а информирование и выражение вызываемых поведением индивида эмоций: "Задачей является сказать правду с любовью".

Конфронтация позволяет эксплицировать "игры, в которые играют люди", и механизмы, которые они используют для избежания болезненных переживаний. Это один из острейших инструментов, применяемых в практике ТС. Вероятно, он работает наиболее эффективно в тех случаях, когда группа обладает сильным "коллективным эго", а индивид способен к восприятию как поддержки, так и критики со стороны своих коллег.

В тех же случаях, когда группа является замкнутой в себе, озлобленной и зависимой, основная тяжесть по проведению конфронтации ложится на персонал, что может затруднить ее эффективное проведение. В ТС с действительностью затрагивает как пациентов, так и персонал.

Деятельность персонала является объектом пристального внимания и критики, что дает возможность для его дополнительного обучения.

Коммуникативные конфронтации, по определению У.Шутца, являются методом человеческого взаимодействия, основывающегося на открытости и честности, самосознании, личной ответственности, знании собственного организма, внимании к эмоциям с особым вниманием к "здесь и сейчас".

В результате устранения блокирующих механизмов улучшается функционирование индивида и создаются условия для более эффективного использования индивидуальных способностей. Это имеет терапевтическое, образовательное и рекреационное воздействие/значимость.

Феникс Хаус - английское ТС, использующее методы и принципы коммуникативной конфронтации, находящееся в Лондоне, занимается реабилитацией наркоманов. Согласно его философии, "Мы находимся здесь, потому что нельзя укрыться от самих себя.

Без конфронтации своего Я с глазами и сердцами других индивид продолжает бежать от самого себя. Пока он не представит свои секреты, он не защищен от них. Пока он боится, что его узнают, он не может познать ни самого себя, ни других, и он будет одинок". Сходными сообществами являются Синанон и Дэйтоп в США, а также Альфа Хаус, Суффолк Хаус и Кренстоун в Великобритании.

Коммунализм ТС - равенство прав и обязанностей, всех членов сообщества, решение проблем сообща и проч. Перечисленные особенности ТС являются взаимосвязанными. Так, например, как уже было отмечено, отличительной особенностью всех ТС являются общие собрания. Некоторые из них используются для решения практических вопросов, а другие - для рассмотрения эмоциональных вопросов и личных проблем.

Продолжительность нахождения больных в ТС (стационарного типа) по мнению многих специалистов (De Leon, 1987- N.Manning, 1979- Т.Н.Дудко, 1997- М.Г.Цвтлин, В.Е.Пелипас, 2000- Б.М.Гузиков, В.М.Зобнев, В.Л. Ревзин, 2000- Ю.В.Валентик, 2001, и др.) должна составлять от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

В последующем рекомендуется обязательно использовать комплекс мероприятий медицинского и социального характера в амбулаторных и полустационарных учреждениях с целью предотвращения срывов и рецидивов болезни. Это, прежде всего решение проблем социальной адаптации, трудоустройства, жилища, учебы, приобретения профессии, а также нормализации семейных отношений.

Финансирование

Проблема финансирования ТС остается одной из наиболее актуальных и сложных. В различных странах она имеет своё своеобразие. Дэйтоп (США, Германия), Синанон (США, Германия), Альмедо (Германия), Эшли (США) существуют за счет самофинансирования и страховых компаний- Монар (Польша), Феникс Хаус (Норвегия) финансируются из бюджета здравоохранения- Киско (Финляндия) - за счет муниципальных источников и общественных фондов.

Эффективность

Эффективность работы ТС, по мнению Б.М.Гузикова и др. (2000), по опыту реализации программы, разработанной в отделении реабилитации больных наркоманией и токсикоманией НИПНИ им. В.М.Бехтерева, отвечающей принципу "необходимости и достаточности терапевтических воздействий", может достигать 75%.

В.П. Нужный, П.П. Огурцов