Вопросы организации психотерапевтической помощи в наркологии

Видео: Вебинар "Особенности психологической работы в детской паллиативной помощи"

Интегративный подход

Как свидетельствуют материалы предыдущих разделов главы, каждое психотерапевтическое направление отличает определенный спектр лечебных возможностей, но также и отдельный ряд ограничений и даже опасностей применения в наркологической практике.

Разрешение данного противоречия возможно в рамках другой основной тенденции (наряду с гуманистической) современного развития психотерапии зависимостей, а именно, - тенденции к интеграции различных школ, подходов и направлений (E.Heim, 1981, 1992- T.Gattoni, 1992- R.Mori, A.Delahunny, 1993- Y.O.AIanen, 1994- Б.Д.Карвасарский, 1992).

Исследования показывают, что специфическая психодинамика синдрома патологического влечения требует объединения различных психотерапевтических техник и делает интегративный подход в наркологии оптимальным (L.G. Jacobson, 1993).

Подчеркивается необходимость создания "интегративной трансмодельной" психотерапии, которая могла бы обеспечить каждого больного эффективным комплексом лечебных средств из арсенала различных психотерапевтических моделей с учетом его индивидуальной, психодинамической и нозологической специфики (В.Д.Вид, 1988, 1993).

Дифференцированное использование элементов психотерапевтического спектра определяется не принципиальным предпочтением той или иной методики, а тем, в какой ситуации и на каком этапе патологического процесса применение одной из них окажется более выигрышным.

Отечественной наркологической психотерапии уже давно свойственны черты интегративности и мультимодальности - в силу исторически обусловленной неравномерности развития отдельных психотерапевтических институтов и школ с явным преобладанием гипносуггестивного и поведенческого направлений.

Вполне естественно, что ограничения в искусстве владения одним профессиональным инструментом мы восполняет за счет использования многих инструментов, прибегая даже к "непрофессиональным" приемам для достижения результативности.

Большинство отечественных публикаций по психотерапии зависимости от ПАВ содержат описания и рекомендации сочетанного либо последовательного применения самых разных лечебных техник работы с больными. При этом целесообразность мультимодального подхода имеет здесь и другое обоснование, это - варьирование психотерапевтических техник в зависимости от индивидуально-психологических особенностей больных.

Как было показано в работах Н.Н.Иванца с соавт. (1987), конституциональный склад характера имеет значение дифференцирующего патогенетического фактора- при этом выделяются три группы характерологических типов, коррелирующих с различными клиническими формами наркологических заболеваний: эксплозивные и истероформные, неустойчивые и синтонные, астеники и психастеники.

Подобно тому, как конституциональные характерологические свойства больных во многом определяют клинические особенности формирующихся у них алкоголизма и наркоманий, они имеют значение при выработке стиля психотерапевтической работы (В.Н.Николаенко, 1989- И.Д.Даренский, 2000).

В рамках данного подхода постулируется, что психотерапическое воздействие опосредуется через психо-биологические механизмы развития заболевания, конкретно - через конституциональный характер пациента. Характерологические особенности больных имеют значение в формировании индивидуальных мотивов алкоголизации (наркотизации) и поэтому должны учитываться при выработке стратегий психологической коррекции (И.Д.Даренский, 1997).

Кроме того, состояния декомпенсации психопатических состояний, на почве которых формируется заболевание, имеют самостоятельное патогенетическое значение. Поэтому психотерапевтические усилия контрмотивационной направленности должны быть дополнены воздействием, стимулирующим процессы компенсации характерологических аберраций (психопатий и акцентуаций).

Для больных со стеническими, эксплозивными чертами, чаще отличающихся импульсивным характером употребления ПАВ, в качестве компенсаторных рекомендуется использование катарсических гипно-суггестивных техник, а также гештальттерапии, преимущественно в индивидуальной форме.



Пациентам с неустойчивыми и аффективно-лабильными свойствами рекомендуется в основном когнитивно-поведенческая терапия в малых психотерапевтических группах, а также в условиях "терапевтического сообщества".

Астенические и тревожно-сензитивные индивидуумы нуждаются в сочетании групповых "тренингов сензитивности" с активной поддерживающей индивидуальной психотерапией, проводимой в мягком патерналистском стиле (Т.В.Агибалова, 2000).

Дифференцированные варианты психотерапии

Б.М.Гузиков и А.А.Мейроян (1988) предлагают следующие дифференцированные варианты психотерапии алкоголизма в зависимости от характера, поведения пациента.

К первой категории относятся больные, которых с позиций современной систематики личностных расстройств (МКБ-10) мы квалифицировали бы как пассивно-зависимых или астенических. Эти лица обычно не имеют определенного мнения, сформировавшейся позиции в отношении своей болезни и четких запросов к медицинским инстанциям по поводу коррекции зависимости: целесообразности госпитализации, сенсибилизирующей терапии, последующей реабилитации.

Им часто свойственны неуверенность в себе, признаки созависимости, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства больше, чем на собственные возможности, как правило, они обращаются за помощью под давлением близких и знакомых ("присланные" пациенты по H.Argelander, 1978).

Терапевта они обычно воспринимают как лидера, а себя - ведомыми, надеются, что воля врача может организовать их поведение в нужном направлении. Авторы рекомендуют с такими пациентами применять тактику "штурма" - это прямое внушение, императивное, эмоционально насыщенное, аргументированное воздействие, которое в относительно короткое время приводит к безоговорочному принятию предлагаемой точки зрения.



Попытки вовлечь таких больных в дискуссии о планировании будущего или в обсуждение более простых проблем вызывают чувство дискомфорта и снижают в их глазах авторитет терапевта. В процессе терапии больные обучаются более уверенному и ответственному поведению с целью повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.

В отношении более высоко организованных личностей, знакомых с литературой по вопросам зависимости (хотя и зачастую неверно трактующих их), способных обобщать свой жизненный опыт, относительно независимых в суждениях и поведении ("просвещенные пациенты"), используется тактика "позиционного давления" - косвенное внушение, преимущественно дидактическая работа.

Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы.

Эффективным способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным назначать себе или другим пациентам курс лечения, давать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и сохранения трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных.

Тактика "конфронтации" используется в отношении больных с чертами претенциозности, завышенной самооценкой, некритичностью как в отношении характера проблемы, так и возможностей их лечебной коррекции, капризны и требовательны.

Неосознанно противодействуя лечению, такие больные обычно искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, проявляют демагогичность, резонерство, а порой - и элементы агрессии ("претенциозный" тип пациента по Аргеландеру).

Авторы считают, что если призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва отношений.

При таких конфликтах происходит вскрытие, обнажение защитных механизмов, ответственных за данный тип компенсации патохарактерологических радикалов- при этом психотерапевту необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках капитуляции больного принять ее, не нанося травмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.

В отношении импульсивных, эксплозивных и гипертимных больных, коммуникативные позиции которых заряжены стойкой эффективностью, агрессивностью, может быть результативной тактика "паузы" - отставленного воздействия.

Этот прием применяется тем чаще, чем большими представляются сопротивление пациента, его оппозиционность, неодобрение терапевта. Поэтому врач вынужденно занимает нейтральную позицию при первых контактах с этими больными.

На требование выразить мнение по обсуждаемым проблемам он отвечает уклончиво, может соглашаться с бесспорными или не имеющими отношения к существу вопроса утверждениями: "Возможно, Вы правы- хотелось бы с Вами поговорить об этом еще"- "Судя по Вашей эмоциональной реакции, это не простой вопрос" - и т.д. Прямые вопросы могут быть переадресованы больным: "Так сразу не ответишь- а что Вы думаете об этом?".

Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с пациентами, дают основание начать коррекцию их установок, позиций, отношений после угасания аффективных вспышек.

Интегративные принципы полимодальности заложены в основы реабилитационной программы Ю.В.Валентика (1993), определяемой автором понятием "континуальная психотерапия". Постулируется принцип непрерывности и этапности психотерапевтических воздействий, соотносящихся с этапами лечебного процесса в целом.

Патологические процессы, задействованные в патогенезе зависимости от ПАВ, континуальная психотерапия стремится преобразовать на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях. В качестве мишени лечебного воздействия выступает алкогольная (наркоманическая) "субличность" (алкогольное Я - согласно терминологии автора), которая доминирует над "нормативным Я" в контексте процессуальной динамики.

Задачей терапевта является подавление патологической субличности наряду с укреплением и развитием нормативной личности, способной противодействовать алкогольному Я и доминировать над ним. Для решения этих задач предлагается комплекс манипулятивных и развивающих процедур, дополняющих друг друга.

По мнению автора, манипулятивные техники адресованы к психопатологическим проявлениям зависимости, в то время как развивающие направлены на "здоровую часть" личности, активизацию ее ресурсов, мобилизацию компенсаторно-адаптационных процессов.

Основной идеей континуальной терапии является постепенное формирование цельной личностной организации, зрелостных параметров индивида. Для достижения поставленных целей предлагается свободным, "естественным" образом ассимилировать психотерапевтические техники и менять структуру их соотношения по ходу лечебного процесса.

Так, разработанная на основе "континуального подхода" методика групповой психотерапии больных алкоголизмом включает: структурированные групповые дискуссии, моделирование и трансформацию патологических и компенсаторных процессов, саморегуляцию и самоорганизацию.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских