Фармакотерапия наркоманий. Серотонинергические антидепрессанты

Видео: Алкоголизм? Хронический алкоголизм? Мужской и женский алкоголизм? Лечение алкоголизма?

Серотонинергические антидепрессанты

Для купирования патологической симптоматики, свойственной синдрому отмены при злоупотреблении психостимуляторами, развивающейся в результате возникновения расстройств в серотонинергической системе, используются антидепрессанты с преимущественно серотонинергическим компонентом действия - прозак (флуоксетин), паксил (пароксетин), флувоксамин (флоксифрал), золофт (сертралин), ципрамил (циталопрам).

По сравнению с парлоделом эти препараты наиболее быстро и качественно купируют аффективную симптоматику, однако менее эффективны при воздействии на расстройства астенического круга и неврологические нарушения, что подтверждает теорию задействованности в патогенезе данного вида наркоманий серотонинергических структур.

Используется пероральный путь введения препаратов.

Назначаются они с момента поступления больного в стационар, когда отмечаются основные проявления синдрома отмены (снижение настроения, апатия, слабость, вялость, раздражительность). Средняя суточная доза флувоксамина составляет 150-200 мг.

Длительность терапии - от одной недели до двух месяцев. Прозак назначается в дозах 20 мг (одна таблетка) один раз в день, паксил - в дозах 20-30 мг один раз в день, золофт - 50 мг один раз в день, ципрамил (циталопрам) - 20-40 мг один раз в сутки.

При развитии абстинентного синдрома у больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы (главным образом, барбитуратами), необходимо снижать дозировки наркотиков постепенно, чтобы исключить возможность появления судорожных припадков и психозов в структуре абстиненции.

Может назначаться заместительная терапия, чаще всего с помощью фенобарбитала. Доза фенобарбитала, которая нужна для замещения, зависит от дозы барбитуратов, которую употребляет пациент. Соотношение приблизительно следующее: на каждые 100 мгэтаминала натрия (пентобарбитал-натрия, нембутала) (таблетированная форма - в 1 таблетке 100 мг) или барбамила (амитал-натрия) (в 1 таблетке - 100 или 200 мг) - 30 мг фенобарбитала, т.е. около 1/3 дозы.

После двухдневной стабилизации состояния пациента на избранной дозе проводят постепенное снижение доз приблизительно на 10% ежедневно вплоть до полной отмены. Прием фенобарбитала разбивают обычно на 4 раза в сутки. Кроме фенобарбитала в качестве заместительной терапии можно использовать паглюферал № 1, 2, по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 4-5 дней, карбамазепин 200 мг по 2-3 раза в день, клоназепам - 1-2 мг в сутки.

Для купирования абстинентного синдрома у больных алкоголизмом и наркоманиями, вызванными злоупотреблением средств седативно-гипнотического действия (барбитураты, транквилизаторы и др.), можно использовать милдронат (Л.Б.Петракова, 1992- К.Э.Воронин, 1993).

Препарат является структурным аналогом гамма-бутиробетаина - предшественника карнитина- его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 2-3 часов. Выпускается в капсулах по 0,25 г или ампулах по 5 мл 10% раствора. Милдронат обладает отрезвляющим, стимулирующим и невыраженным противосудорожным действием.

Парентеральное применение препарата с первых дней развития абстинентного синдрома (3-4 инъекции 5 мл 10% раствора в сутки) позволяет предотвратить формирование у больных астенического симптомокомплекса (слабости, вялости, разбитости), характерного для больных с этой формой зависимости в абстиненции, а также возможных судорожных компонентов. Длительность лечения в среднем составляет 5-7 дней. Побочных эффектов и осложнений при применении милдроната не наблюдается.

Параллельно с патогенетической терапией при всех формах наркоманий проводят симптоматическое лечение. Выбор препаратов и дозы зависят от состояния больного и степени выраженности того или иного синдрома. При необходимости проводят дезинтоксикационные мероприятия с использованием веществ, обычно применяемых с этой целью: комплекса различных витаминов, особенно группы В: В1 (тиамина бромид) 6% в/м 3-5 мл в сутки- 5% раствор витамина В6 (пиридоксина гидрохлорид) по 3-5 мл- 1% раствор витамина РР (никотиновая кислота) по 1-2 мл.

Применяют также 25% раствор магнезии от 2 до 8 мл с 15-20 мл 40% раствора глюкозы. При наличии болевого синдрома помимо трамала, кетаролака используются ибупрофен (бруфен), диклофенак, пентальгин (кратковременно), а также другие лечебные методы, купирующие болевую симптоматику (теплые ванны, массаж и пр.).

В структуре абстинентного синдрома в значительной степени представлены психопатологические расстройства, преимущественно в виде аффективной и психопатоподобной симптоматики. Для купирования этих расстройств рекомендуется использовать нейролептики и антидепрессанты. Дозы препаратов подбираются индивидуально.

Помимо лекарственных средств, для смягчения абстинентного синдрома используют экстракорпоральные методы детоксикации, в частности, плазмаферез. Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, Н.В.Стрелец(1997) рекомендуют применение двух методик плазмафереза: дискретную, когда плазмаферез проводят, начиная с момента появления первых признаков абстинентного синдрома, и в дальнейшем повторяют несколько раз, и одномоментную, когда процедуру плазмафереза проводят на конечных этапах развития острого абстинентного синдрома. Некоторые авторы рекомендуют проводить плазмаферез на 5-7-е сутки терапии (Г.М.Митрофанова, 1995).

Терапия в постабстинентный период и период становления ремиссии

После купирования острого абстинентного синдрома психопатологическая симптоматика, в первую очередь, депрессивные и поведенческие расстройства, выступает на первый план, нередко являясь проявлением компульсивного влечения к наркотикам. В этот период особое значение имеют применение и правильный выбор антидепрессантов, соответствующий клиническим проявлением депрессии.

Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим, наряду с тимолептическим, седативным или сбалансированным действием. Рекомендуются следующие антидепрессанты: трициклические - амитриптилин (саротен) - средняя суточная доза 75-100 мг, саротен ретард - 150 мг (1 капсула в сутки), герфонал (тримипрамин) - 100-150 мг, анафранил (кломипрамин) - 75-100 мг- тетрациклические- мапротилин (людиомил) - 75-100 мг, леривон (миансерин) - 60-90 мг, пиразидол (пирлиндол) - 150-200 мг- трициклический антидепрессант сложной химической структуры тианептин (коаксил) - 37,5 мг- сложный бициклический антидепрессант тразодон (триттико) - 300-400 мг- серотонинергические антидепрессанты: флувоксамин (флоксифрал) - 150-200 мг, пароксетин (паксил) - 20-30 мг, золофт (сертралин) - 50 мг в сутки, ципрамил (циталопрам) - 20-40 мг/сутки.

Как уже указывалось, серотонинергические антидепрессанты используются для купирования абстинентного синдрома при злоупотреблении психостимуляторами в качестве патогенетической терапии, поскольку расстройства, возникающие при этой форме зависимости, в значительной степени обусловлены нарушениями в серотонинергической системе.



Оказалось, что ряд серотонинергических антидепрессантов весьма эффективны и при купировании аффективных расстройств, возникающих при опийной (героиновой) наркомании - например, паксил (параксетина гидрохлорид), обладающий выраженным тимоаналептическим и анксиолитическим действием и не вызывающим миорелаксации. С помощью паксила удается смягчить дисфорические расстройства. Весьма успешным является применение паксила при апатических состояниях, которые могут наблюдаться в период становления ремиссии.

Весьма перспективным при купировании аффективных расстройств в постабстинентный период оказался ципрамил (циталопрам) - наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий умеренными тимоаналептическими свойствами со стимулирующим компонентом и не вызывающий побочных холинолитических явлений (С.Н.Мосолов, 1995).

Другой популярный серотонинергический препарат - прозак (флуоксетин), при опийной (героиновой) наркомании используется реже, так как обладает более отчетливым стимулирующим действием.

При выраженной депрессии антидепрессанты, в частности, амитриптилин, можно вначале вводить внутримышечно, затем переходить на пероральный приём.

Терапевтический эффект достигается также при капельном введении антидепрессантов: мелипрамина (150-200-300 мг в сутки), амитриптилина (75-100 мг в сутки), лудиомила (до 80-100 мг). Всю суточную дозу вводят один раз медленно, в течение 1,5-2 часов. Можно проводить от 1 - 2 до 7-10 таких процедур.

Капельницы можно ставить и в дневное, и в вечернее время. Следует помнить, что все манипуляции, связанные с внутривенным введением препаратов, в том числе и капельным методом, могут обострять влечение к наркотикам. Поэтому назначать их следует только при наличии чётких показаний.

Хорошо зарекомендовал себя гептрал - гепатопротекторный препарат, обладающий также умеренным антидепрессивным действием. Назначают его внутримышечно 400 мг 2 раза в сутки, через 10-14 дней переходят на пероральный приём - 800-1200 в сутки в течение 2-3 недель.

Поскольку депрессивные расстройства при синдроме лишения чаще всего сопровождаются дисфорией, тревогой, двигательным беспокойством, антидепрессанты лучше всего комбинировать с мягкими нейролептиками. Весьма удачным является комбинация антидепрессантов с сонапаксом (тиоридазином). Этот препарат обладает избирательной антипсихотической активностью и адресуется в основном к состояниям тревоги, страха, выраженной напряженности.

Психотропная активность сонапакса направлена не столько на тяжелые психотические состояния, сколько на разнообразные психопатологические проявления более легкого регистра. В клинике наркоманий он используется для снятия дисфорических расстройств и коррекции поведения больных. Суточная доза сонапакса обычно 75-100 мг. При нарастании дисфории дозы могут быть повышены до 125-150 и в редких случаях - даже до 200 мг.



В зависимости от выраженности у больных тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения, помимо сонапакса, можно назначать также: терален (алимемазин) - 15-20 мг в сутки на 3-4 приёма- галоперидол - 4,5-9,0 мг перорально или 1-2 мл 0,5% раствора внутримышечно 1-2 раза вдень- неулептил (перициазин) - 20-30 мг в сутки- эглонил (сульпирид) - 300-600 мг в сутки.

При выраженном астеническом симптомокомплексе, помимо других терапевтических средств, можно назначать мягкие стимуляторы и ноотропные препараты. Следует, однако, отметить, что в ряде случаев ноотропил способствует обострению патологического влечения к наркотику. Поэтому предпочтительно назначать фенибут 0,5 г (2 таб.) 2-3 раза в день, аминалон 0,5 г (2 таб.) 3 раза в день, пантогам 0,5 (2 таб.) 2-3 раза в день, пикамилон 0,02-0,15 г/сутки, церебролизин.

Для снятия вегетативных расстройств рекомендуется использовать грандаксин (тофизопам), обладающий вегетостабилизирующим действием (суточная доза - 150-200 мг).

С целью коррекции аффективной лабильности, дисфорических расстройств рекомендуется назначать соли лития (0,6-0,9 г в сутки), карбамазепин (тегретол, финлепсин) - 600 мг в сутки, эглонил (сульпирид) - 400-600 мг в сутки.

Для подавления патологического влечения к наркотикам, купирования дисфорических расстройств, коррекции поведения применяются нейролептики пролонгированного и короткого действия.

Среди препаратов пролонгированного действия наиболее эффективными являются пипортил L-4 (пипотиазин пальмитат) - 25-50 мг 1 раз в 2-3 недели в/м- галоперидол-деканоат (галдол-деканоат) - 25-50 мг (0,5-1 мл) в/м 1 раз в 3-4 недели- модитен-депо (флуфеназин-деканоат) - 25 мг (1 мл 2,5% раствора) 1 раз в 3-4 недели в/м- флюанксол-депо (флупентиксола-деканоат) - 20-100 мг в/м 1 раз в 2-3 недели- клопиксол-депо (зуклопентиксола-деканоат) - 200-500 мг в/м 1 раз в 2-4 недели.

Среди нейролептиков короткого действия: галоперидол - 4,5-6,0 мг per os в сутки или 1 - 2 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки- аминазин (хлорпромазин) - 75 мг в сутки per os или 1-4 мл 2,5% раствора в/м- тизерцин (левомепромазин) - 50-75 мг в сутки- стелазин (трифлуоперазин) - 15-20 мг в сутки- этаперазин (перфеназин) - 12-30 мг в сутки- рисполепт (рисперидон) - 4-6 мг в сутки- топрал (сультоприд) - 400-800 мг в сутки per os или в/м- флюанксол (флупентиксол) - от 3 до 80 мг в сутки- клопиксол (зуклопентиксол) - 20-40 мг в сутки.

Флюанксол (флупентиксол) - производное тиоксантена, назначается в малых дозах - до 3 мг/сутки, оказывает антидепрессивное или легкое анксиолитическое действие, в средних дозах - 4-40 мг/сутки - антипсихотическое и седативное действие, в высоких дозах - 40-80 мг в сутки - дает антипсихотический и выраженный анксиолитический эффект.

Назначая флюанксол, следует учитывать эту его особенность. Выпускается он в таблетках и каплях для приема per os. Флюанксол с успехом применялся для купирования алкогольного абстинентного синдрома (Н.Н.Иванец, А.В.Надеждин с соавт., 2000) и был весьма эффективным при включении его в терапевтические программы при наркоманиях.

Для коррекции поведения больных, купирования раздражительности, дисфории рекомендуются также неулептил (перициазин) - 30-40 мг в сутки, сонапакс (тиоридазин) - 100-125 мг- клопиксол (зуклопентиксол) - 20-40 мг в сутки- аминазин (хлорпромазин) - 50-75 мг в сутки.

Эффективным является применение эглонила (сульпирида). Как известно, эглонил сочетает в себе свойства как нейролептических, так и тимоаналептических средств. Его нейролептический эффект объясняется тем, что он является селективным антагонистом дофаминовых рецепторов. Его называют «поливалентным препаратом», «тимонейролептиком», «нейролептиком с тимоаналептическими свойствами».

Причем антипсихотическое действие эглонила, хотя и не является в значительной степени выраженным, но обладает широким спектром. Все эти свойства препарата можно использовать в практике лечения наркоманий. Считается, что у эглонила преобладает стимулирующий эффект, активирующее действие. Поэтому вначале его использовали преимущественно при апатических депрессиях, главным образом при эфедронпервитиновой абстиненции.

В дальнейшем оказалось, что эглонил весьма эффективен и при опийных наркоманиях. Он оказывает как антидепрессивное действие, так и способствует купированию дисфорических расстройств в тех случаях, когда они не сопровождаются выраженным психомоторным возбуждением. Кроме того, эглонил в известной мере способствует подавлению патологического влечения к наркотикам.

Суточные дозы эглонила - 400-600 мг (иногда 800 мг) при пероральном приеме и 2 мл 5% раствора 2-3 раза в день при парентеральном введении. Хотя считается, что препарат почти не вызывает нейролептических расстройств, в ряде случаев у больных опийной наркоманией может наблюдаться нейролептический синдром при назначении даже не очень высоких доз.

На патологическое влечение к наркотикам и на коррекцию поведения в постабстинентный период и на этапе становления ремиссии у данной группы больных эффективно влияет клопиксол (зуклопентиксол), причем в сравнительно небольших дозах - 20-40 мг/сутки. Побочные действия клопиксола менее выражены, чем у других нейролептических средств, применяемых в наркологии.

В комплексном лечении наркоманий очень важна адекватная терапия агриппнических расстройств, свойственных большинству больных наркоманиями, особенно на начальных этапах лечения. Здесь к терапии необходимо добавление транквилизаторов в вечернее время суток (феназепам, радедорм, реланиум, рогипнол, реладормдр.).

Однако следует учесть, что у больных, имеющих зависимость от препаратов с седативным спектром действия (барбитураты, транквилизаторы, антигистаминные средства и т.д.), данные лекарственные вещества следует назначать с осторожностью из-за возможного развития состояния опьянения.

Для этого контингента больных была разработана специальная схема лечения нарушений сна, где предпочтение отдается применению нейролептиков с выраженным гипнотическим эффектом - например, такому препарату, как лепонекс (азалептин) в дозе 12,5-25 мг на ночь, "или галоперидолу 0,5% - 1 мл с тизерцином 2,5% - 1 мл внутримышечно, или сочетанию указанных нейролептиков с бензодиазепинами.

Хорошо зарекомендовал себя труксал (хлорпротиксен) в дозе 50 мг на ночь. В результате длительного употребления наркотических веществ у части больных формируется психоорганический синдром.

Причем когнитивные расстройства имеют транзиторный характер, после прекращения употребления наркотиков их выраженность уменьшается, но полного восстановления не наблюдается. Кроме того, на разных этапах заболевания, у больных наблюдаются апатико-абулические и своеобразные астенические состояния. В связи с этим в терапевтическую программу целесообразно включать пептидэргический ноотропный лекарственный препарат церебролизин (М.Л.Рохлина, А.А.Козлов,2001).

Церебролизин повышает эффективность энергетического метаболизма мозга, снижает повреждающее нейротоксическое действие от наркотиков и предотвращает гибель нейронов. Применяется он парентерально, внутримышечно или внутривенно. Оптимальная доза - 5 - 10 мл в сутки. Продолжительность курса - 4 недели (5 инъекций в неделю).

Наиболее эффективно применение церебролизина в период становления ремиссии, т.е. через 2 недели с момента начала купирования абстинентного синдрома. Это способствует улучшению концентрации внимания, у больных активизируются процессы умственной деятельности, формируются стойкие положительные эмоции.

Кроме медикаментозной терапии в период становления ремиссии можно использовать иглорефлексотерапию (ИРТ), нейроэлектростимуляцию, различные методы физиотерапии с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Большое место в лечении наркоманий занимает психотерапия. Первый осмотр и первая беседа с больным должны быть использованы как первый сеанс психотерапевтического воздействия. Последующие психотерапевтические беседы должны направляться на формирование положительных установок больного на полное воздержание от употребления наркотиков и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, а также на систематическое прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во внебольничных условиях.

Специальные виды психотерапии проводятся после купирования острых абстинентных явлений вплоть до момента выписки. Их цель - выработка установки на воздержание от наркотиков.