Типы, методы и средства лечения наркологических заболеваний
Как уже упоминалось выше, в настоящее время наиболее актуальной задачей является поиск патогенетически обоснованных методов терапии, направленных на подавление стержневого синдрома заболевания - патологического влечения к алкоголю и наркотикам.
В сложной клинической структуре данного синдрома с постоянством присутствуют аффективные нарушения, психопатоподобные расстройства- по мнению многих видных исследователей (В.Б.Альтшулер, 1988- 1994), патологическое влечение к психоактивным веществам может быть сравнимо с доминантным, сверхценным образованием.
В связи с этим перспективным направлением является возможность использования психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов) как средств патогенетической терапии.
В последние годы в лечении болезней зависимости наблюдается расширение круга терапевтических подходов с использованием, наряду с традиционными методами лечения, новых психотропных препаратов, психотерапевтических методик и немедикаментозных методов (Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, 1986- S.Subrahmayanietal., 1975- J.N.Stephenson et al., 1985).
В лечении алкоголизма и наркоманий можно выделить два определяющих этапа. Первый этап - интенсивная терапия острых состояний. Этот этап предусматривает устранение нарушений, вызванных хронической интоксикацией, лечение абстинентного синдрома, предупреждение различных осложнений, вызванных злоупотреблением ПАВ, подавление патологического влечения к психоактивным веществам, обследование больного и установление с ним психотерапевтического контакта.
Второй этап можно определить как этап противорецидивной терапии. Длительность каждого этапа определяется индивидуально и зависит от многих факторов, о чем уже говорилось выше.
Медикаментозная терапия
Остановимся на медикаментозной терапии. В настоящее время спектр применяемых в наркологической практике психотропных препаратов весьма широк.При купировании постинтоксикационных и абстинентных расстройств необходимо учитывать следующее: выделять в структуре патологического состояния группу основных симптомов, требующих терапевтического воздействия в первую очередь, учитывать фармакокинетику применяемых препаратов и возможности осложнений при их взаимодействии.
Программа лечения с самого начала должна строиться соответственно клиническим особенностям больного. Большое значение имеет также выбор правильной дозировки препарата, оптимальной длительности терапии и способа введения лекарства.
Составной частью комплекса мероприятий при купировании алкогольного абстинентного синдрома наряду с симптоматическим и седативным лечением являются детоксикационная терапия и витаминотерапия. Дифференциация терапии алкогольного абстинентного синдрома определяется его клиническим вариантом (табл. 2).
клинический вариант | Лечебные мероприятия |
1. ААС с вегетативно-астеническими расстройствами | 1. Детоксикационная терапия (растворы для в/в капельного введения, диуретики, детоксицирующие (унитиол, тиосульфат натрия, глюкоза, сульфат магнезии и пр.). 2. Витаминотерапия (витамины группы В, РР, С и пр.), поливитамины, ионы калия, магния. 3. Транквилизаторы: грандаксин 100-150-200 мг/сут.- феназепам 1-2 мг/сут. |
2. ААС с вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами | 1. Многопрофильная интенсивная инфузионная терапия- назначение психотропных препаратов играет подчиненную роль. 2. Витамины в максимальных дозах (группа В, никотиновая кислота, С). 3. Транквилизаторы: седуксен до 20 мг в/в или в/м- феназепам 1-2 мг/сут.- грандаксин 50-100 мг. 4. Ноотропы: ноотропил 800-1600 мг/сут. или пирацетам (20%) до 40,0 20% инфузионно, инстенон в/в, перорально и пр. 5. Сердечно-сосудистые средства |
3. ААС с психическими расстройствами Видео: 7 УЖАСНЫХ методов лечения в истории | 1. Детоксикационная терапия. 2. Психотропные препараты с необходимым компонентом действия, как правило, седативным. Нейролептики: аминазин, тизерцин, галоперидол - малые дозы при "тревожно-параноидной установке"- корректоры поведения - неулептил, сонапакс и др. - при психопатоподобном поведении. Используются также многие другие препараты |
4. ААС с судорожным компонентом | 1. Массивная детоксикационная терапия с применением препаратов магния, калия, кальция. 2. Транквилизаторы. 3. Антиконвульсанты: финлепсин, карбамазепин, тегретол, конвулекс и пр. |
| 5. ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами | 1 этап - седативная, дегидратационная, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия. 2 этап - длительный курс витаминотерапии (витамины гр. В, никотиновая, аскорбиновая кислота), ноотропов (ноотропил, инстенон и др.) - до 3-4 месяцев- возможно назначение малых доз транквилизаторов (грандаксин, рудотель, диазепам и пр.) |
При наркоманиях подход к купированию острых состояний иной, чем при алкоголизме (К.Э.Воронин, 1995- М.Л.Рохлина, 1998- А.Г.Гофман, 1999, и мн. др.). При опийном абстинентном синдроме, например, применяются агонисты-2-адренорецепторов (клофелин), анальгетики (трамал, ксефокам, анальгин, баралгин и многие другие), блокаторы опиатных рецепторов (налоксон, наркан). Средства, используемые при купировании опийного абстинентного синдрома, патогенетические механизмы и средние дозировки отражены в табл. 3.
Группа | Название | Дозы | Механизм действия |
Агонисты а-2-адренорецепторов | Клофелин Видео: Методы лечения алкоголизма в современной наркологии | 0,00045-0,0009 г/сут. | Активирует центральные а-адренорецепторы, ингибирует высвобождение норадреналина. Седативный эффект связан с влиянием на ретикулярную формацию ствола мозга |
а-адреноблокаторы | Пирроксан | 0,09-0,135 г/сут. | Снижает симпатико-адреналовые влияния посредством блокады периферических и центральных а-адренорецепторов |
Блокаторы опиатных рецепторов короткого действия | Налоксон | 0,4-0,8-1,2 до 1,8 мг/сут. | Антагонист опиатных (ц-, х-) рецепторов |
Обезболивающие средства различных классов и химических групп | Трамал | 0,4-0,6 г/сут. (в/м) 0,2-0,4 г/сут. (per os) | Центральный неселективный агонист опиатных рецепторов. Подавляет обратный захват норадреналина и серотонина в нервном синапсе |
Ксефокам | 8-16 до 32 мг/сут. | Нестероидный противовоспалительный. Подавление выработки медиаторов боли и воспаления(ингибирование циклооксигеназы 1 и 2), активация физиологических путей снятия боли | |
Антиконвульсанты | Финлепсин | 0,4-0,8 г/сут. | Нормотимический и антидепрессивный эффект. Связано с активацией GABA-системы |
Нейролептики | Аминазин | 0,1-1,0 г/сут. | Блокирует центральные дофаминергические (D2) и ос-адренергические рецепторы |
Галоперидол | 0,0045-0,02 г/сут. | Блокирует центральные а-адренергические и дофаминергические (D2, D4) рецепторы | |
Тизерцин | 0,05-0,15-0,25 г/суг. | Блокирует центральные дофаминергические (D2), периферические а-адренорецепторы | |
Тиапридал | 0,4-1,2 г/сут. | Избирательно блокирует центральные D2-дофаминовые рецепторы | |
Оланзапин (зипрекса) | 0,01-0,015 г/сут. | Блокирует центральные С2-серотониновые, дофаминовые (D2, D4, D1) рецепторы | |
Нейролептики | Азалептин | 0,05-0,1 г/сут. | Блокирует С1-серотониновые и D2-дофаминовые рецепторы |
Рисполепт | 0,002-0,008 г/сут. | Специфический антагонист 5-НТ2 и D2 рецепторов, имеет серотонинергическую активность и минимальное антидо-фаминергическое действие | |
Клопиксол | 0,025-0,15 г/сут. | Блокирует центральные дофаминергические (D1, D2) рецепторы, есть холинолитические и а-адренолитические свойства | |
Транквилизаторы | Реланиум, феназепам, транксен и др. | Дозы различны, прием per os, в/м, в/в | Стимулируют выработку ГАМК в ЦНС. Облегчают ГАМК-ергическую передачу на пресинаптическом и постсинаптическом уровнях |
Гипнотики | Ивадал, имован | Дозы индивидуальны | Связываются с центральными (w1) бензодиазепиновыми рецепторами, не обладают сродством к периферическим |
Симптоматические | Витамины, особенно группы В, растворы магнезии сернокислой и глюкозы, сердечно-сосудистые средства, гепатотропные препараты, общеукрепляющее лечение и прочие | ||
Общие подходы к лечению наркоманий и применяемый арсенал психофармакологических средств соответствуют вышеизложенному. Рассматривая методы терапии физической зависимости при наркоманиях, всегда следует учитывать, что во многих случаях адекватное лечение абстинентного синдрома определяет эффективность всех дальнейших терапевтических мероприятий.
Современная концепция терапии наркоманий предусматривает полное и немедленное лишение наркотиков - за исключением тех случаев, когда их употребление сочетается с приемом барбитуратов или при собственно барбитуровой наркомании.
По мере купирования абстинентных расстройств и улучшения состояния больного предусматривается проведение следующего этапа заболевания - противорецидивного лечения. Принцип дифференцированного подхода и индивидуализации лечебного процесса определяется с учетом тех или иных особенностей клинической картины заболевания, варианта течения болезни, преморбидной структуры характера, степени изменений личности.
Именно на этом этапе приобретают особое значение методы терапии, позволяющие дезактуализировать патологическое влечение к ПАВ. С этим связаны восстановление здоровых интересов, активизация участия больных в лечебном процессе, проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий. Наиболее эффективно применение различных антидепрессантов, нейролептиков, тимонейролептиков. Средства, применяемые на этапе противорецидивной терапии, перечислены в таблице 4.
№ | Группе | Название | Дозы |
1 | Блокаторы опиатных рецепторов длительного действия | Налтрексон и дольше | 50 мг/сут. Длительность терапии - от 6 месяцев |
2 | Антиконвульсанты | Финлепсин (мн. др.: карбамазелин, тегретол, конвулекс) | 0,2-0,4 г/суг. |
3 | Нейролептики | Аминазин Галоперидол Галоперидола деканоат Модитен-депо Пипортил L4 Клопиксол-депо Тиапридал Оланзапин Сонапакс Неулептил Трифтазин (стелазин) Этаперазин Эглонил Рисполепт | 0,025-0,1 г/сут. (короткие курсы) 0,003-0,005 г/сут. 50-100 мг. Длительность действия: 2-3 недели 25-50 мг. Длительность действия: 2-4 недели 12,5-50 мг. Длительность действия: 3-4 недели 200-400 мг. Длительность действия: 2-4 недели 0,3-0,4 г/сут. 0,01-0,015 г/сут. 0,075-0,15 г/сут. 0,03-0,04 г/сут. 0,006-0,01 г/сут. 0,03-0,04 г/сут. 0,1-0,8 г/сут. 0,002-0,008 г/сут. |
4 | Антидепрессанты | Амитриптилин Мелипрамин (имипрамин) Леривон(миансерин) Коаксил(тианептин) Лудиомил (мапротилин) Ремерон (миртазапин) Аурорикс(моклобемид) Паксил(пароксетин) | 0,05-0,2 г/сут. 0,1-0,25 г/сут., в/в. 0,075-0,1 г/сут. per os 0,06-0,09 г/сут. 0,0375-0,05 г/сут. 0,025-0,15 г/сут. 0,015-0,03 г/сут. 0,01-0,6 г/сут. 0,01-0,08 г/сут. |
5 | Ноотропы | Аминалон (ГАМК) Пантогам Ноотропил и другие средства | 1,5-3,0 г/сут. 1,5-3,0 г/сут. 0,8-1,6 г/сут. |
С целью профилактики возобновления употребления ПАВ при алкоголизме, в программах курсового медикаментозного лечения применяются так называемые аверсивные средства, сенсибилизирующие к алкоголю средства. И если использование аверсивных (вызывающих отвращение) в последнее время резко сокращается, то сенсибилизирующие средства по-прежнему широко используются.
Для лечения наркоманий также применяются специфические препараты, направленные на то, чтобы поддерживать состояние, свободное от наркотиков (таблица 5).
№ | Группа | Препараты |
1 | Аверсивные средства | Апоморфин Эметин Отвары баранца и чабреца |
2 | Сенсибилизирующие средства | Тетурам (эспераль, дисульфирам, антабус), лидевин. Трихопол (метронидазол) и некоторые другие |
3 | Блокаторы опиатных рецепторов | Налтрексон (налорекс, антаксон, немиксин, ревиа и пр.). Используются при лечении как наркоманий, так и алкоголизма |
4 | Стимуляторы пресинаптических дофаминовых рецепторов | Бромокриптин Используется при лечении как наркоманий, так и алкоголизма |
Н.Н. Иванец, М.А. Винникова
Фармакотерапия наркоманий
Концепция терапии наркологических заболеваний