Медицинский, психологический и социальный аспекты реабилитации в наркологии

Видео: Старков Д. Лекции по зависимости

Медицинский аспект реабилитации

УРП высокий. Условия реабилитации амбулаторные

Больные наркоманией с высоким УРП проходят реабилитацию в амбулаторных условиях, продолжая учебу или работу.

При этом привычное микросоциальное окружение не исключает возможности контактов с лицами, продолжающими злоупотребление наркотиками, сохраняется опасность "провокационных" действий со стороны последних.

В этой связи, даже при отсутствии объективных признаков обострения патологического влечения к наркотику, больным опийной наркоманией необходимо принимать блокаторы опийных рецепторов, особенно на адаптационном и интеграционном, а при неблагоприятном микросоциальном окружении, при стрессовых ситуациях, и на стабилизационном этапах.

Налтрексон гидрохлорид (антаксон, ревиа) назначается в суточной дозе 50 мг ежедневно или дробно 3-4 раза в неделю (350 мг препарата на 7 дней). Длительность приема блокаторов опиатных рецепторов устанавливается индивидуально, в одних случаях - 4 месяца, два курса в год или непрерывно в течение года.

Часто на адаптационном и интеграционном, а иногда и на стабилизационном этапах ситуационно или аутохтонно возникает обострение влечения к наркотику, что вызывает необходимость назначения, наряду с блокаторами опийных рецепторов, средств, подавляющих влечение к психоактивным веществам, - это нейролептики (галоперидол, галоперидол деканоат, пипортил, модитен-депо и др.) в течение 2-4 недель, а также антидепрессанты (амитриптилин, леривон, тразадон и др.) - 4-5 недель, антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроат натрия) - 2-4 недели. В ряде случаев проводятся пирогенная терапия (пирогенал), физиотерапия (электросон, акупунктура и др.).

У ряда больных с высоким УРП на первых этапах реабилитации имеют место персистирующие астенические (неврастенические) расстройства Их купирование необходимо для успешного проведения реабилитационных мероприятий.

С этой целью назначаются ноотропы (аминалон, пикамилон, пантогам, ноотропил и др.), биогенные стимуляторы (жень-шень, китайский лимонник и др.), витамины, аминокислоты (глицин), деприм, биологические активные добавки (БАД), аромо- и физиотерапия. При более сложной симптоматике невротического уровня - нейролептики (сонапакс, терален, эглонил и др.). Длительность лечения - от 1 до 2 месяцев.

На адаптационном и интеграционном этапах, чаще всего у лиц, злоупотребляющих психостимуляторами, наблюдаются эмоциональные расстройства в виде неглубоких депрессий и дистимий. В этих случаях требуется назначение антидепрессантов (амитриптилин, дезипрамин, анафранил, тианептин и др ), бромокриптина, ноотропов и аминокислот (глицин, пантогам), при нарушениях сна - малых доз неролептиков (азалептин - 12,5-25 мг, тизерцин - 12,5-25 мг), антиконвульсантов (карбамазепин), физиотерапии (электросон, акупунктура, гипоксикатор Стрелкова). Продолжительность лечения зависит от состояния конкретного больного, составляя в среднем 2-2,5 месяца.

УРП средний. Условия реабилитации стационарные + амбулаторные

У больных со средним УРП, как правило, длительно сохраняются патологическое влечение к наркотику и астенические (неврозоподобные) состояния, а также эмоциональные расстройства. Лечение этих состояний принципиально не отличается от описанного выше у больных с высоким УРП, однако терапевтические мероприятия проводятся более интенсивно, с использованием парентерального (внутримышечного, внутривенного) введения лекарственных средств - с учетом выраженности и терапевтической резистентности имеющихся психопатологических нарушений.

Кроме того, на адаптационном и интеграционном этапах реабилитации в условиях стационара у больных нередко возникают поведенческие расстройства, связанные с декомпенсацией психопатий и "нажитой" психопатизацией личности.

Своевременное выявление этих расстройств и их интенсивное лечение позволяет удержать больных в реабилитационной программе. С этой целью назначаются нейролептики ("корректоры поведения") - неулептил, сонапакс, клозапин, терален, галоперидол в нарастающих дозировках до достижения терапевтического эффекта. В дальнейшем дозы этих препаратов снижаются до поддерживающих. Используются также антиконвульсанты (финлепсин), проводится курсовая пирогенная терапия (пирогенал).

Характерное для больных со средним УРП интеллектуально-мнестическое снижение создает трудности для проведения психокоррекции и психотерапевтического воздействия, направленного на формирование реальной жизненной перспективы, включение их в нормативные семейные и социальные отношения.

В этой связи больные нуждаются в длительном лечении ноотропными препаратами и аминокислотами (ноотропил, пикамилон, пантогам, глютаминовая кислота, церебролизин, глицин и др.), которые назначаются курсами по 2 месяца до 3-4 раз в год. Одновременно применяются витамины, прежде всего группы В.

Следовательно, по показаниям коррекция интеллектуально-мнестических расстройств с помощью медикаментозных средств может проводиться на всех трех этапах реабилитационного процесса.

УРП низкий. Условия реабилитации - стационарные и амбулаторные

Контингент больных с низким УРП характеризуется максимальной выраженностью клинических синдромов, характерных для лиц, страдающих наркоманией. Это обстоятельство постулирует необходимость длительного (на всех этапах реабилитации), интенсивного и комплексного медикаментозного лечения, направленного на максимальную возможность редукции психопатологических расстройств.

Психологический и социальный аспекты реабилитации

На всех этапах реабилитации наркологических больных в качестве психологических реабилитационных мероприятий используются психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапевтическое консультирование и психотерапия. Они могут проводиться раздельно и в сочетании.

Психокоррекционная и психотерапевтическая реабилитационная работа направляется на устранение личностных и поведенческих расстройств и формирование социально приемлемых качеств пациента.

В частности, в области личностных особенностей - на создание внутренней мотивации на участие в реабилитационных программах и отказ от употребления ПАВ, объективного отношения к заболеванию, социальному статусу, настоящему и будущему, ответственности за свое здоровье- на восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет позитивных эмоций при решении личных и социальных задач- на создание систем и правил, определяющих личностную и социальную ориентацию больного, - повышение социально приемлемого уровня притязаний и законопослушания.

В области поведенческих особенностей - на восстановление или формирование коммуникативных навыков общения- обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам "нет", анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения- на формирование реальной жизненной перспективы, включение в нормативные семейные и социальные отношения.

Дополнительно в условиях амбулаторного реабилитационного учреждения проводится доврачебное консультирование, которое может осуществляться как при встрече с больным и/или его родственниками, так и по телефону.

Задачами доврачебного консультирования являются вовлечение больного в реабилитационную программу, ознакомление с особенностями работы реабилитационного учреждения, установление доверительных отношений с больным и членами его семьи.



Исполнителями этой работы, как правило, являются: психолог, специалист по социальной работе (социальный работник), консультант-волонтер, специально подготовленный к участию в реабилитационной программе.

Мишенями клинического психологического исследования являются:
а) мотивация обращения больного за наркологической помощью;
б) морально-этические особенности;
в) интеллектуально-мнестические особенности;
г) эмоционально-волевые особенности;
д) личностные качества - характер, поведение, способности;
е) коммуникативность, оценка социальной действительности и межличностные отношения;
ж) социальный и социально-экономический статус, социальные потребности, социальная ответственность.

Проведение этих исследований дополняет представления об уровне реабилитационного потенциала больного.

Независимо от УРП проводится полное психологическое обследование - как до осуществления ЛРП, так и после его завершения, - что позволяет объективно оценить УРП и эффективность реабилитационной программы.

Психологическое тестирование и постановка психологического диагноза помогают эффективно и значительно более быстро обеспечить реализацию реабилитационных программ и технологий психотерапии.

Из основных направлений психотерапии могут быть использованы: когнитивная, поведенческая (бихевиоральная), психодинамическая (аналитическая), гуманистическая, системная, семейная психотерапия, а также различные психотерапевтические методики, техники и упражнения.

Основной арсенал ведущих психотерапевтических и психокоррекционных тренингов, как правило, включает в себя: игровые и обучающие методики и психотехники, направленные на установление контакта (индивидуального и группового), на получение личностных характеристик пациента (участника группы)- ориентированные на получение обратной связи, оценку и самооценку, социально-перцептивную ориентацию, эмоции- это аудио-визуальные, коммуникативные, проблемно ориентированные, ситуативные, медитативные, телесно-ориентированные, развивающие техники, крэйвинг-терапия.

Основная социально-психологическая, коррекционная и обучающая практика специалиста по социальной работе (социального работника), специалиста по профессиональному обучению, воспитателя заключается в следующем:
- приобщение больных к труду, учебе и творческой деятельности;
- коррекция поэтапной адаптации больных к условиям реабилитационного учреждения- психокоррекция поведенческих расстройств- контроль поведения, успехами в учебе, труде;

- помощь в восстановлении нарушенных семейных отношений и социальных связей, в решении социально-бытовых проблем;
- содействие в трудоустройстве, профессиональном обучении, продолжении учебы после выписки из реабилитационного стационара или в период реабилитации в условиях амбулатории;

- консультирование по правовым вопросам- оказание содействия включению пациентов и их родственников в группы само- и взаимопомощи (АН, АА, Ал-Атин, Нар-Анон);
- психотерапевтическая работа с родственниками больных по вопросам созависимости;

- обеспечение информацией: о лечебных и реабилитационных наркологических учреждениях- о реабилитационных программах- об общественных организациях и религиозных конфессиях, занимающихся проблемами наркомании;
- проведение культурно-массовых, спортивных и досуговых мероприятий, способствующих реабилитации больных;
- привлечение выздоравливающих больных и их родственников в реабилитационную и профилактическую деятельность в качестве волонтеров и добровольных помощников.

В.Д. Москаленко