Система принципов реабилитации в наркологии. Ответственность или интернальность

Ответственность или интернальность

Следующим основным объектным принципом построения ЛРП является ответственность (интернальность).

Больные берут на себя личную ответственность за свое настоящее и будущее, включающую как личное активное противостояние и сопротивление болезни, собственное желание и нарабатываемое умение отказаться от употребления ПАВ, сказать "нет" в любой ситуации и при любых обстоятельствах, так и активные поиски своего места в семье и обществе.

При этом они обязуются следовать по предлагаемому пути медицинской, психологической и социальной реабилитации, который обеспечивает их реальную реадаптацию и ресоциализацию.

Часто встречаются больные, ждущие от врача некоего чуда, которое должно свершиться очень быстро. Они действуют, исходя из внутренней ложной установки: "сделайте меня здоровым", неосознанно сравнивая возможности наркологии с хирургией, когда, например, удаление воспаленного аппендикса полностью восстанавливает здоровье.

Поэтому они требуют: "дайте мне таблетку", "закодируйте", "загипнотизируйте, чтобы я не пил или не употреблял наркотики". При этом Я-здоровое как бы остается в стороне от Я-больного и не противостоит ему. Больные в ЛРП остаются пассивными, они не желают говорить "нет" алкоголю или наркотикам даже в тех случаях, когда не испытывают влечения к ним.

Рецидив заболевания они объясняют внешними, "независимыми от них" обстоятельствами: "был праздник", "встретил друга", "меня уговорили", "меня подставили" и пр.

Выработка чувства личной ответственности за свою болезнь, за каждый "срыв" или рецидив является одной из основных задач наркологической бригады, стремящейся перевести прогностически неблагоприятное экстернальное (переложение ответственности "вовне") отношение больного к болезни, лечению, своему социальному статусу в интернальное (внутренне ответственное) отношение.

Принцип личной ответственности прочно связан с принципом согласия на лечение. Характер отношения к лечению легко определяется в ходе работы с больным и может корректироваться в динамике ЛРП.

Отказ от употребления ПАВ

Этот очень важный принцип формирует реальную установку у больных и их родственников на невозможность умеренного, "нормального" употребления ПАВ без негативных последствий в виде рецидивов болезни, психосоциальной деградации и проч.



Следующим основным объектным принципом построения ЛРП является аксиологичность - ценностная ориентированность больных в своем заболевании, в самих себе, в своем социальном статусе, в своих поступках, в отношении к лечению и т.д., основанная на личной и общечеловеческой иерархии ценностей, мотивирующих больных к конкретным поступкам, действиям, смыслообразованиям.

Ценностное понимание бытия - это личностно значимые характеристики бытия, вырабатываемые в детско-подростковом возрасте, формируемые в процессе жизни и искажающиеся в болезни. Они детерминированы воспитанием, социальным статусом, болезненными личностными изменениями и многими другими факторами.

Ценностная ориентация больных устанавливается при клинико-психологическом обследовании больных, а также на основе объективной информации, получаемой от родственников и ближайшего окружения.

Поскольку аксиологическая ориентация детерминирует поведение - побуждает к действию, это позволяет использовать концепцию иерархии мотивов, предложенную A. Maslow, и для больных, зависимых от ПАВ, выделяя так называемые Д- и Б-мотивы.

Д-мотивы

Д (дефицитарные) - мотивы заключаются в низкоуровневых физиологических потребностях, потребности в личной безопасности и т.д. Этот вид потребностной мотивации обуславливает деятельность, активность, направленную на изменение существующего субъективно неприятного болезненного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Такая мотивация преобладает у больных на начальных этапах восстановления и реадаптации в динамике ЛРП. Она может вновь появляться при обострениях заболевания на реабилитационном и постреабилитационном этапах

В этом контексте возможно выделение эмотивных и конвенциональных (прагматических) мотивов. Эмотивные или физиологические (по A.Maslow) мотивы вызваны тяжелым болезненным состоянием (абстинентный синдром, отравление ПАВ и др.), они побуждают больного активно действовать в направлении улучшения своего психо-соматического состояния. Параллельно больной испытывает потребность в безопасности и защите, включающую стремление быть госпитализированным, попасть на прием к врачу, получить лекарства, находиться под защитой закона и социальных структур.

Конвенциональная мотивация основана на соответствующей договоренности - с родителями или социально значимыми лицами - о том, на каких условиях будет осуществляться лечение, т.е. за какие конкретные "блага": "родители дадут денег, купят машину, разрешат пользоваться имеющейся машиной", "купят туристическую путевку за рубеж", "оставят в покое", "меня не будут преследовать", "не предадут суду", "не осудят" и т.д. Фактически этот вид мотивации отражает отсутствие реального желания лечиться, избавиться от зависимости.

Б-мотивы

В отличие от дефицитарных мотивов больные могут руководствоваться мета(сверх)мотивами (Б-мотивы) - мотивами личностного роста, предполагающими не столько нивелирование дефицитарных состояний, сколько восстановление и реализацию своих фундаментальных личностных и социальных возможностей.

В конце восстановительного и на всем протяжении реабилитационного этапов ЛРП "включаются" основные личностные ("высшие") метапотребности - стремление к справедливости, истине, законности, к учебе, работе и т.д.

Мотивы роста имеют проекцию на будущее и содержат светлый, оптимистический радикал. Они обогащают и расширяют человеческий и социальный опыт больных, делают их более защищенными и уверенными в себе. Происходит становление самоактуализирующейся личности.

Подобная личностная и поведенческая динамика меняет аксиологическую ориентацию больных, и, следовательно, изменяется мотивация по от ношению к ЛРП, которую теперь можно отнести к морально-когнитивной. Она основана на понимании ценности здоровья и жизни, на уважении к субъектам реабилитации (медперсоналу, психологам, социальным работникам и др.), к членам своей семьи, к учебе, труду, на стремлении занять достойное место в обществе и проч.

Появившиеся новые потребности могут быть заменены другими, однако в любом случае они требуют активной деятельности, умения преодолевать трудности, достигать цели. Но именно здесь может скрываться опасность, которая часто наблюдается в ходе ЛРП.

Недостаточное удовлетворение вновь появившихся значимых метапотребностей может привести к развитию у больных выраженных дисфункциональных состояний - фрустрации, депрессии, обострению влечения к ПАВ, повторной утрате чувства Я-здорового, "оживлению" безответственного отношения к ЛРП, к недоверию к медицине, социальному отчуждению, цинизму, неуважению к другим больным и здоровым людям.

В таких ситуациях, чтобы не допустить "срыв", необходимо постоянно быть в психотерапевтическом контакте с больными, научить их вовремя обращаться за поддержкой, а при необходимости - за медицинской и психо-социальной помощью.

Стабильное психическое и соматическое состояние больных, их устойчивая самоактуализация, как правило, наблюдаются на втором этапе реабилитации и в постреабилитационном периоде ЛРП.

В.Д. Москаленко