Дифференцированные терапевтические мероприятия при алкоголизме

В приложении к приказу Минздрава России от 28.04.1998 г. №140 «Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» подчеркивается, что психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ (шифр МКБ-10 F19) отличаются большой вариабельностью.

Лечение их на всех этапах зависит от состава препаратов, входящих в принимаемую больным комбинацию.

Для терапии синдрома зависимости от алкоголя рекомендуется использовать в амбулаторных условиях витамины, ноотропы, гепатопротекторы, средства подавления обострений патологического влечения к алкоголю: нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, средства сенсибилизации к алкоголю.

Для лечения синдрома зависимости вследствие употребления каннабиноидов (в фазе синдрома отмены каннабиноидов) в амбулаторных условиях предлагается использовать транквилизаторы и снотворные, средства, подавляющие влечение к наркотикам, корректоры поведения, антиконвульсанты, препараты, влияющие на процессы тканевого обмена, витамины, аминокислоты.

Следует отметить, что применение некоторых препаратов, предлагаемых в данных стандартах, в подростковом возрасте не совсем оправдано. Это связано с побочными явлениями при применении некоторых препаратов в подростков возрасте, которые формируют негативное отношение к лечению.

В 2002 г. были предложены инструктивно-методические материалы по реализации приказа Минздрава России от 07.02.2002 г. №47 «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», где имелись указания по проведению лечебных мероприятий для подростков с зависимостью от ПАВ, однако в настоящее время данный приказ утратил силу.

В связи с этим оптимизация специализированной наркологической помощи подросткам с пивным алкоголизмом, пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, а также алкогольной зависимостью, развившейся при употреблении пива и крепкого алкоголя, предусматривает разработку дифференцированных лечебных мероприятий, которые направлены на медикаментозную и немедикаментозную коррекцию симптомов.

Медикаментозная коррекция

Медикаментозная коррекция включает воздействие на СПВ и эмоционально-волевые нарушения путем назначения психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, ноотропы). Она должна проводиться с учетом рекомендаций, содержащихся в специальной литературе (Пятницкая И.Н. 2002- Найденова Н.Г., 2005- Альтшулер В.Б., 2008), и нормативных документов, регламентирующих оказание наркологической помощи в России.

Медикаментозные препараты, рекомендуемые для воздействия на проявления СПВ у подростков, указаны в табл. 4.3 (в скобках — торговое название препарата).

Компоненты СПВ	Препараты
	Нейролептики	Антидепрессанты	Антиконвульсанты
Поведенческий	Перициазин (неулептил) Клозапин (лепонекс) Тиоридазин (сонапакс)		Финлепсин
Идеаторный	Флупентсол (флюанксол)	—
Эмоциональный: — дистимические — дисфорические — эксплозивные — астенические	Перициазин (неулептил) Тиоридазин (сонапакс)	Амитриптилин (тегретол) Миансерин (леривон) Анафранил
Сенсорные	Флупентрисол (флюанксол)	—
Соматовегетативный		Тофизопам (грандаксин)

Для воздействия на патологическое влечение рекомендуются нейролептики мягкого действия (неулептил 10—30 мг/сут, 1 мес. и более, лепонекс 25—75 мг/сут, сонапакс 25—75 мг/сут), антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин 25—50 мг/сут) антиконвульсанты (карбамазепин 100—400 мг/сут, а также транквилизатор с вегетостабилизирующим действием тофизопам (грандаксин).

Грандаксин (тофизопам) использовался у подростков в дозе 50-150 мг/сут для купирования соматовегетативных проявлений патологического влечения к алкоголю и гашишу, для лечения неврозоподобных расстройств (эмоциональная напряженность, страхи), наблюдавшихся у подростков в ремиссии.

Тизерцин (левомепромазин) использовался до 25 мг сут вечером для купирования расстройств сна, развивавшихся у больных на этапе формирования ремиссии.

Стимулотон (сертралин) использован для купирования эмоциональных (дистимических) проявлений синдрома патологического влечения (в дозе 25-50 мг/сут).

Медикаментозные препараты, рекомендуемые для воздействия на эмоционально-волевые нарушения в структуре личностных изменений у подростков с пивным алкоголизмом, осложненным гашишной наркоманией, указаны в табл. 4.4.

Симптом	Препараты
	Нейролептики	Ноотропы, биотики	Антиконвульсанты
Эмоцио­нально-волевые нарушения	Перициазин (неулептил) Клозапин (лепонекс) Тиоридазин (сонапакс) Хлорпротиксен (труксал) Тизерцин (левомепро­мазин)	Пирацетам (луцетам) Холина альфосцерат (глиатилин) Пикамилон Глицин Биотредин Видео: Препарат Ноофен, инструкция по применению. Снижение интеллектуальной и эмоциональной активности	Финлепсин

Таким образом, для коррекции симптомов СПВ целесообразно использовать препараты нейролептического действия, а также антидепрессанты и антиконвульсанты. Для коррекции эмоционально-волевых нарушений целесообразно использование нейролептиков, антиконвульсантов, ноотропов и биотиков.

Применение препаратов двух последних групп обосновано развитием органических нарушений при сочетанной зависимости. Следует отметить, что прием препаратов необходимо проводить под строгим контролем, поскольку ряд их может использоваться подростками с целью достижения эффектов одурманивания.

Изучение эффективности луцетама (пирацетама) для коррекции когнитивных нарушений проведено у 20 больных в возрасте 18—19 лет. У всех обследованных сформировался органический психосиндром в результате сочетанного употребления пива и крепких спиртных напитков.

Молодые люди были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 10 больных, в лечении которых использовался ноотроп луцетам (пирацетам), витамины (витамин В1, «нейромультивит»), гепатотропное средство метадоксил, антиоксидант токоферол.

В контрольную группу были включены 10 больных, лечение которым проводилось с использованием перечисленных выше витаминов, гепатотропного средства и антиоксиданта. Схемы лечения представлены в табл. 4.5.

Группа больных	Медикаментозные средства
	Ноотропы	Витамины	Гепатотропные средства	Антиоксиданты
Основная (лечение по пред­ложенной схеме)	Луцетам (пирацетам) по 2,4 г/сут с 1-го дня лечения	Витамин В, по 300 мг/сут внутримышеч­но 10 дней, затем нейро­мультивит по 2 таблетки в сутки 20 дней	Метадоксил по 1000 мг/сут	Токоферол по 100 мг/сут
Контроль­ная		Витамин В, по 300 мг/сут внутримышеч­но 10 дней, затем нейро­мультивит по 2 таблетки в сутки 20 дней	Метадоксил по 1000 мг/сут	Токоферол по 100 мг/сут

Схемы лечения когнитивных нарушений в основной и контрольной группах отличались набором медикаментозных средств. В основной группе использовался луцетам (пирацетам) в дозе 2,4 г/сут по схеме 2 таблетки по 800 мг утром, 1 таблетка 800 мг днем в сочетании с витаминами, гепатотропным средством и антиоксидантом. В контрольной группе луцетам (пирацетам) не назначали. Лечение проводили только витаминами, гепатотропным средством и антиоксидантом.

Обследование проводилось дважды — на 10-й день после прекращения алкоголизации и дезинтоксикационных и общеукрепляющих мероприятий (до начала лечения по упомянутым схемам) и по окончании срока лечения (30-й день).

Продолжительность лечения составила 21 день. Осуществлялась сравнительная оценка выраженности психопатологических проявлений когнитивных нарушений в основной и контрольной группах. Ее результаты отражены в табл. 4.6, 4.7.

Клинические прояв­ления	Средние значения балльной оценки в группе		Сумма рангов в группе		Z	U
	основ­ная	кон­трольная	основ­ная	кон­трольная
Трудности сосредото­чения внимания	1,7	1,6	92,5	91,4	0,14	42,4
Снижение памяти	2,3	2,2	105,0	99,0	0,33 Видео: ЦЗМ. Терапевтический лагерь. Лечение наркомании. День 1	42,0
Эмоциональная несдержанность	1,9	1,6	90,0	89,6	0,27	42,0
Психическая и физи­ческая истощаемость	1,7	1,8	94,0	93,2	-0,19	45,0 Видео: Лечение алкоголизма током

Примечание. Степень выраженности симптомов в баллах: 0 — симптом отсутствует- 1 — слабо выражен- 2 — умеренно выражен- 3 — сильно выражен.

Клинические проявления	Средние значе­ния балльной оценки в группе		Сумма рангов в группе		Z	U
	основ­ная	кон­троль­ная	основ­ная	кон­троль­ная
Трудности сосредоточе­ния внимания	0,3	1,1	67,0	117,0	-1,79	24,0#
Снижение памяти	0,5	1,2	69,0	127,0	-2,32	17,0*
Эмоциональная несдер­жанность	0,3	1,0	70,0	120,0	-1,64	23,0#
Психическая и физиче­ская истощаемость	0,2	0,9	54,0	112,0	-1,0	13,0*

Примечание. Степень выраженности симптомов в баллах: 0 — симптом отсутствует- 1 — слабо выражен- 2 — умеренно выражен- 3 — сильно выражен- *р <0,05 — значимые статистические различия- # р >0,05 — <0,1 — различия на уровне статистической тенденции- Z — нормированная нормальная случайная величина- U — критерий Манна—Уитни.

Клинико-психопатологическим методом установлено, что в результате приема луцетама (пирацетама) редуцировались проявления органического психосиндрома. Выявлена заметная положительная динамика мнестических процессов, улучшение свойств внимания, уменьшение проявлений эмоциональной несдержанности, психической и физической истощаемости.

Погосов А.В., Аносова Е.В.