Фармакотерапия в клинике алкоголизма. Ремиссия

Видео: Медицинский Центр доктора Назаралиева

Второй этап лечения - этап становления ремиссии

После устранения постинтоксикационных и абстинентных расстройств наступает время для диагностики и терапии гораздо более разнообразных и индивидуальных психических и соматических нарушений, находящихся вне рамок ААС, а также для создания более непосредственных предпосылок к ремиссии заболевания.

Что касается соматических нарушений, то перечисление их здесь (патология печени, сердца, сосудов, периферических нервов и многое другое) излишне, хотя следует подчеркнуть их важнейшую роль в возобновлении патологического влечения к алкоголю и возникновении рецидивов болезни.

Поэтому тщательная, терпеливая, нешаблонная терапия этих нарушений - условие конечного успеха.

Психопатологическая симптоматика на данном этапе определяется, главным образом, эмоциональными, психопатическими и астено-невротическими расстройствами, а также обострениями первичного патологического влечения к алкоголю.

Полиморфная и динамичная клиническая картина ААС богата весьма похожими расстройствами, но они быстро подвергаются обратному развитию уже на начальном этапе лечения и не являются самостоятельными мишенями терапии. Для определения таких мишеней и назначения специального лечения требуется, помимо точной синдромальной оценки, достаточное время.

В частности, назначать антидепрессанты (в связи с наличием депрессивных расстройств) рекомендуется не ранее, чем через 10 дней от последнего приема алкоголя- некоторые клиницисты предпочитают более длительные сроки, которые помогают дифференцировать остающиеся эмоциональные нарушения от возможных психогенных наслоений и от абстинентных расстройств (R.Baum, F.lber, 1988).

Такой подход избавляет больного, еще находящегося в состоянии металкогольной интоксикации, от неоправданной нагрузки медикаментами, которые в большинстве своем не свободны от побочного действия. В частности, благодаря своим антихолинэргическим свойствам, трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, а также нейролептик азалептин (лепонекс, клозапин) при назначении их в период, когда еще сохраняется абстинентная симптоматика, могут вызвать психотические нарушения делириозного характера. Тем более нецелесообразно применение этих средств (амитриптилин, азалептин) в абстинентном периоде в качестве снотворных, что, к сожалению, практикуется.

Антидепрессанты

Среди антидепрессантов предпочтительными для лечения больных алкоголизмом являются препараты последнего поколения (миансерин, флуоксетин, флувоксамин, тианептин, паксил). Они, в отличие от ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов, повышающих активность сразу нескольких нейромедиаторов и обладающих вследствие этого разнообразными фармакологическими эффектами, втом числе и нежелательными, избирательно тормозят обратный захват серотонина, селективно повышая активность только (или главным образом) этого нейромедиатора.

Это определяет их более узкий антидепрессивный клинический эффект. Исключение составляет тианептин (коаксил), который не тормозит, а, наоборот, усиливает обратный захват серотонина, что делает неясным механизм его антидепрессивного действия. К преимуществам этих препаратов относится также отсутствие или малая выраженность антихолинэргического действия и связанных с ним побочных явлений.



Согласно имеющимся данным (B.Mason, 1996), лечение коморбидной психической патологии у больных алкоголизмом должно проводиться с учетом того, что длительная интоксикация алкоголем индуцирует повышение активности печеночных энзимов (система Р-450). Это усиливает метаболизирование психотропных лекарств. В частности, было показано, что уровень антидепрессантов в крови больных алкоголизмом, страдающих депрессией, существенно ниже, чем у больных депрессией без алкоголизма, - при одних и тех же дозировках принимаемых препаратов.

Нейролептики

При наличии психогенных нарушений, в частности, реактивных состояний, вызванных часто встречающимися в жизни больных алкоголизмом, особенно женщин, психотравмирующими обстоятельствами, назначаются мягкие нейролептики - меллерил (сонапакс), терален, неулептил. Эти препараты используются также для коррекции разнообразных нарушений поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью.

Мягкие нейролептики, особенно неулептил, способны в той или иной мере подавлять патологическое влечение к алкоголю. Назначать их с этой целью следует на ограниченное время - не более 2-3 недель, - поскольку дальнейший прием этих препаратов ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии.

Затяжные астенические состояния, сопровождающиеся слабодушием, истощаемостью, нетерпеливостью, ухудшением памяти, а также разнообразные проявления интеллектуального снижения (некритичность, слабость суждений и др.) служат показанием к применению ноотропных препаратов (пирацетам, аминалон, пикамилон и др.). Назначать их следует на достаточный срок (не менее 1 - 2 месяцев) и в достаточных дозах (не менее 2,5 г пирацетама в сутки).



При обострениях первичного патологического влечения к алкоголю применяются нейролептические препараты с выраженными антипсихотическими свойствами. Среди них предпочтительны те, которые в относительно меньшей мере вызывают побочные эффекты экстрапирамидного типа (паркинсонизм, акатизия, экситомоторные кризы и др.).

Наиболее эффективными оказались: пимозид (орап) - по 1-2 мг 1-2 раза в сутки- пенфлуридол (семап) - по 20-40 мг 1 раз в 5-7 дней- этаперавин - по 4-10 мг 2-3 раза в день- пипортил - по 10 мг 2 раза в день- пепонекс (азалептин) - по 25-50 мг 2-3 раза в день- трифлуоперазин (стелазин) - по 5 мг 2-3 раза в день. В некоторых случаях (частые обострения влечения, несоблюдение лечебного режима и др.) с успехом применяются препараты-пролонги: модитен-депо (1 мл 2,5% р-ра внутримышечно 1 раз в 2,5-3 недели), пипортил-пальмитат (1 мл 2,5% р-ра внутримышечно 1 раз в 3-4 недели).

Общие требования при назначении нейролептиков больным алкоголизмом: наличие вполне определенных и с уверенностью диагностированных признаков первичного патологического влечения к алкоголю- дальнейший динамический учет симптоматики влечения с "маневрированием`` дозами препаратов (повышение, понижение, прекращение)- применение (при возникновении побочных экстрапирамидных эффектов) корректоров (циклодол, акинетон, тремблекс)- учет противопоказаний (признаки органической недостаточности головного мозга)- контроль за состоянием крови- недопустимость хронического или профилактического (без видимой "мишени") лечения неопределенной длительности.

Антиконвульсанты

С целью купирования обострений и дальнейшей терапии патологического влечения к алкоголю применяются также некоторые антиконвульсанты, в частности, карбамазепин (тегретол, финлепсин) и вальпроат натрия (конвулекс, депакин).

В отличие от нейролептиков, они в оптимальных дозах почти не вызывают серьезных нежелательных эффектов и поэтому могут назначаться на достаточно длительное время - до нескольких месяцев. Дозы карбамазепина - 0,2-0,6 г в сутки, конвулекса - 0,3-0,9 г в сутки. Следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и токсических влияний на кровь.

Патогенетическим обоснованием использования антиконвульсантов для подавления первичного патологического влечения к алкоголю может служить концепция "киндлинга" (буквально - "разжигание"), сформулированная G.Goddard с соавт. (1969).

В применении к алкоголизму (J.Ballenger, R.Post, 1978), она сводится к возникновению эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга после повторных алкогольных эксцессов- сначала эта активность имеет временный характер, а затем стабилизируется ("хронический эпилептогенез").

Сама ее локализация становится причиной разнообразной психической патологии, окрашенной эмоциональными и вегетативными нарушениями. На первых порах явление "киндлинга" рассматривалось как патогенетический механизм алкогольного абстинентного синдрома и алкогольной эпилепсии- в дальнейшем же распространилось мнение о прямой связи этого явления с первичным патологическим влечением к алкоголю - оно высказывалось, в частности, на специальном симпозиуме в США (1996), посвященном "киндлингу" в аспекте клиники алкоголизма.

Гораздо раньше (1984,1992) в нашей стране были найдены прямые клинические свидетельства пароксизмальности процесса, лежащего в основе первичного патологического влечения к алкоголю.

Предложение использовать карбамазепин и соли вальпроевой кислоты для подавления первичного патологического влечения к алкоголю связано с тем, что противосудорожное действие этих препаратов локализуется преимущественно в лимбических структурах мозга (тем же, по-видимому, объясняется их терапевтическая эффективность по отношению к различной эмоциональной патологии).

Однако в ряде случаев, когда имеется терапевтически неподатливое (резистентное) патологическое влечение к алкоголю, хороший и быстрый эффект дает присоединение или назначение "в чистом виде" широко известного антиконвульсанта дифенина (дилантин) в суточных дозах 0,117-0,234.

В.Б. Альтшулер