Фармакотерапия в клинике алкоголизма. Стабилизация ремиссии

Видео: Биполярное расстройство

Третий этап фармакотерапии алкоголизма - этап стабилизации ремиссии

Обсуждавшиеся в рамках предыдущего этапа сроки продолжительности приема медикаментов в 6 месяцев-1 год означают, что речь идет уже не только о становлении, но и о стабилизации достигнутой ремиссии, т.е. о плавном переходе к следующему этапу.

На данном этапе, помимо продолжения своевременной коррекции различных отклонений, которые могут возникать в психо-соматическом состоянии больного, используются средства так называемой аверсионной терапии (aversio - отвращение).

К ним относятся дисульфирам (тетурам, антабус, эспераль), цитрат-карбамид кальция (темпозил, колме), метронидазол (трихопол, флагил), фуразолидон.

Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов неполного распада алкоголя. Тем самым образуется "химическое препятствие" дальнейшему потреблению алкоголя.

Однако терапевтический эффект аверсионных ("сенсибилизирующих" к алкоголю) средств является не только фармакологическим, но и психологическим, основанным на страхе перед тяжелыми последствиями приема алкоголя. С годами этот эффект среди больных, к сожалению, ослабел, поскольку исчез элемент новизны и накопилась информация о том, как преодолеть опасности и вернуться к безнаказанному потреблению спиртного.

Аверсионные методы лечения

Тем не менее, при наличии серьезного отношения к лечению, в тех случаях, когда больной находится под действием противоположных сил - с одной стороны, влечения к алкоголю и многих соблазнов его употребить, а с другой стороны, внутренней установки на трезвость и внешнего социального прессинга, - т.е. пребывает в состоянии неустойчивого равновесия, при отсутствии противопоказаний (поражения паренхиматозных органов, полиневриты, анемия, лейкопения, ИБС, острые и хронические инфекции, астматический бронхит, бронхиальная астма, органические поражения мозга, эндокринные заболевания, перенесенные в прошлом психозы) аверсионные методы лечения являются немалым подспорьем для поддержания ремиссии алкоголизма.

При проведении лечения тетурамом следует максимально усилить его психотерапевтический радикал (беседа, разъяснения, расписка и т.п.). Тетурам назначают по 0,25 2 раза в день в течение 2 недель, а затем суточная доза снижается до 0,25.

По истечении месяца в дальнейшем делаются 10-20-дневные перерывы либо, наоборот, дозу временно повышают - в зависимости от ситуации (праздники и т.п.) и состояния больного. Исследования в Англии (С. Brewer, 1984) показали, что для достижения уровня дисульфирама в крови, достаточного, чтобы вызвать необходимый фармакологический эффект, некоторым больным требуется назначать не менее 1 г препарата в сутки.

С другой стороны, по мнению известного американского исследователя O.Goodwin (1989), если исходить из того, что метаболическое действие дисульфирама сохраняется в течение 4-5 дней после прекращения его приема, то рекомендуется давать препарат больному 1 раз каждые 3-4 дня, во время визитов больного к врачу.

Фармакологическое действие тетурама заключается в торможении активности альдегиддегидрогеназы - фермента, разрушающего ацетальдегид, который является промежуточным продуктом метаболизма алкоголя и обладает токсическими свойствами.

Поэтому после 3 и более дней приема тетурама в случае употребления алкоголя уровень ацетальдегида в крови в течение 10-20 минут возрастает в 5-10 раз, и возникает тягостная тетурам-алкогольная реакция (она впервые была случайно описана в 1937 году, а для лечения алкоголизма стала использоваться с 1948 года), которая свидетельствует о непереносимости алкоголя.

В отдельных случаях, для демонстрации больному вызванной у него приемом тетурама непереносимости алкоголя, проводятся тетурам-алкогольные пробы. Их проводят на 7-10-й день приема тетурама, предварительно однократно назначив повышенную дозу препарата (0,75-1,0) и приготовив средства ургентной терапии.

При этом необходим особо тщательный учет противопоказаний. Проба состоит в приеме 30-50 мл 40% раствора этилового спирта (водки), после чего спустя 5-10 минут развивается тетурам-алкогольная реакция: тахикардия- ощущения затруднения дыхания, пульсации и напряжения в голове, тяжести в области сердца- гиперемия с цианотичным оттенком и одутловатость лица- повышение, а затем падение артериального давления, нередко с возникновением коллаптоидного состояния, иногда с рвотой.



Длительность тетурам-алкогольной реакции - от 1 до 2 часов. При ее продолжении за пределы этого срока, а также при тяжелом течении (затруднение дыхания, систолическое АД ниже 50 мм рт. ст., сильная головная боль) необходимо купировать реакцию введением тиосульфата натрия (30% - 20,0 внутривенно), метиленовой сини (1% - 20,0), сердечно-сосудистых средств, вдыханием кислорода.

С целью свести к минимуму токсические эффекты препарата назначаются одновременно с ним повышенные дозы витаминов С, В1, В6, В12, В15, а также АТФ (фосфабион), препараты железа, пантокрин и другие тонизирующие и стимулирующие средства.

При всех предосторожностях, тетурам-алкогольная реакция представляет собой состояние интоксикации, небезразличное для организма больного и чреватое осложнениями (астения, снижение половой потенции, полиневропатии, гепатиты, психозы). Поэтому едва ли целесообразно следовать традициям прошлых лет и проводить эти реакции несколько (до 10) раз. Их надо проводить выборочно и однократно, приглашая в психотерапевтических целях других больных, принимающих тетурам, присутствовать на лечебном сеансе.

Предлагаются и другие, более сложные, варианты проведения тетурам-алкогольных реакций (Г.М.Энтин, 1990), направленные на усиление аверсионного эффекта (например, сочетание приема алкоголя с инъекцией апоморфина, которая вызывает тошноту и рвоту).

Существенно более безопасным является комбинированный препарат лидевин, содержащий дисульфирам (0,05), а также витамины группы В - никотинамид (0,0003) и аденин (0,0005). Этот препарат, обеспечивая клинически выраженную негативную психофизиологическую реакция на прием даже небольших доз алкоголя, обладает минимальными побочными эффектами.

В настоящее время достаточно широко применяется лечение алкоголизма путем имплантации под кожу депо-препарата дисульфирама - "эспераля". Этот прием позволяет преодолеть непостоянство установок больного на трезвость и предупредить нарушения режима регулярного приема дисульфирама внутрь.



В результате постепенного рассасывания этого депо создается относительно постоянная концентрация дисульфирама в крови - таков механизм лечебного ("сенсибилизирующего") эффекта препарата. Однако механизм этот остался в значительной мере гипотетическим, поскольку реальное фармакологическое действие препарата проявляется лишь в некоторых случаях, когда даже спустя длительное время возникают подлинные тетурам-алкогольные реакции- но в большинстве случаев это действие обнаружить не удается.

Так, имплантация эспераля оказалась не более эффективной, чем имплантация плацебо, когда результаты тщательно оценивались с помощью двойного слепого контроля (J.Johnsenetal., 1987). Отсюда следует, что лечебный эффект имплантации эспераля чаще всего является, в основном, психотерапевтическим, что необходимо использовать в полной мере в целях его усиления.

Аналогично дисульфираму действует на метаболизм алкоголя цитрат-карбамид кальция (ЦКК). Прием алкоголя на фоне лечения этим препаратом вызывает даже более тяжелую и быструю реакцию, чем при лечении дисульфирамом. Но главное преимущество ЦКК перед дисульфирамом заключается в его более низкой собственной токсичности и в большей специфичности действия: в отличие от дисульфирама, он тормозит только альдегиддегидрогеназу и не влияет на другие энзимы, в частности, надофамин-бета-гидроксилазу.

Кроме того, если дисульфирам достигает пика своей концентрации в крови через 12 часов после приема и сохраняется там в течение нескольких дней, то ЦКК дает пик концентрации уже через 1 час и остается в крови 1 сутки. Все это делает его более предпочтительным для срочной профилактики "срывов" в рискованных ситуациях - в качестве средства "скорой помощи". Побочным эффектом ЦКК является подавление функции щитовидной железы, что необходимо учитывать при определении противопоказаний к назначению.

Метронидазол, также используемый в качестве средства "сенсибилизации" к алкоголю, менее токсичен, чем тетурам, и потому не требует особых предосторожностей. Его назначают по 0,75 г 3 раза в день в течение 2-3 недель. При этом в ряде случаев возникает отвращение к алкоголю либо только подавляется влечение к нему.

Рекомендуется специально вызывать у больного рвотные реакции на алкоголь путем повторного полоскания водкой полости рта в ходе нескольких сеансов, начиная с 10-го дня постоянного приема метронидазола.

Наконец, в качестве средства аверсионной терапии путем "сенсибилизации" к алкоголю применяется фуразолидон.

Назначаемый в суточной дозе 0,6-0,8 г (в 3 приема), этот препарат через 7-10 дней у большинства больных вызывает непереносимость спиртного: при приеме 40-30 мл водки возникают гиперемия лица и шеи, сердцебиение, одышка, головная боль и другие расстройства, характерные для тетурам-алкогольных реакций- больные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным. Для поддерживающего лечения фуразолидон назначают в меньших дозах - 0,5 г в сутки.

Помимо адекватного применения названных выше средств, на данном этапе приобретает большое значение предупреждение или сглаживание спонтанных обострений патологического влечения к алкоголю. Когда они возникают с определенной периодичностью и эти периоды повторяются не реже одного раза в 2-3 месяца, показано назначение солей лития (оксибутират, карбонат) в сочетании с финлепсином (тегретол) по 0,2-0,4 в сутки.

Дозировка лития устанавливается с учетом его концентрации в крови (не ниже 0,6 ммоль/л и не выше 1,2 ммоль/л), которую следует определять сначала еженедельно, затем - 1 раз в месяц.

При более редких и нерегулярных обострениях патологического влечения к алкоголю полезно научить лиц из ближайшего окружения больного диагностике продромальных признаков обострения (ухудшение сна, снижение настроения и активности, раздражительность, утомляемость, исчезновение обычных интересов и др.).

После купирования этих признаков надо решить вопрос о возобновлении или об усилении аверсионной терапии - наряду с дополнительной психотерапией.

Качество ремиссии, срыв ремиссии, рецидив заболевания - их значение для терапии

Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая, социальная) означает ремиссию высокого качества и требует от врача лишь поощрительного и неназойливого внимания.

Соблюдение больным режима полной трезвости, т.е. абсолютного воздержания от приема спиртного, при наличии признаков частичного обострения патологического влечения к алкоголю ("зыбление" симптоматики) означает более низкое качество ремиссии.

Отдельные нарушения режима трезвости - употребление спиртного без потери контроля, в умеренной дозе, без предшествующих признаков обострения патологического влечения к алкоголю и без последующих абстинентных расстройств - означают сохранение ремиссии, но сигнализируют о близящемся рецидиве заболевания.

Отдельные грубые нарушения режима трезвости (употребление спиртного в опьяняющих дозах) без последующих абстинентных расстройств и при сохранении работоспособности следует отнести к "срывам" ремиссии. Все это требует усиления противорецидивной терапии (психотропные и растительные препараты, аверсионные средства).

Рецидивом заболевания является возобновление его основной симптоматики (утрата контроля, ААС, функциональная несостоятельность). В таких случаях необходимо лечение по полной программе, но с учетом прошлого отрицательного опыта.

В.Б. Альтшулер