Психология и психотерапия лечение алкогольной зависимости

Видео: Алкоголизм и православная психотерапия. В.А. Цыганков

Лечение хроническогоалкоголизма является одной из основных проблем современной психиатриии наркологии. Концепция терапии болезней зависимости от психоактивныхвеществ (ПАВ) вообще и хронического алкоголизма в частности включаетв себя следующие положения:
1) основные принципы терапии;
2) уровни терапевтического воздействия;
3) мишени терапевтического воздействия;
4) методы и средства терапевтического воздействия.
Основными принципами лечения хронического алкоголизмаявляются добровольность, индивидуальный подход к каждому пациенту,комплексность и отказ от употребления психоактивных веществ. Однимиз главных условий успешной терапии служит согласие на лечение-только в этом случае можно говорить о сотрудничестве врача и больногои вырабатывать у добровольно обратившихся пациентов установкуна лечение. Эффективность лечения зависит от способности врачаправильно квалифицировать состояние больного, оценить преморбидныеособенности характера и микросоциальные условия, что позволяетразработать индивидуальную терапевтическую программу для каждогопациента. Принцип комплексного подходак лечению заключается в интеграции в терапевтической программемедикаментозных, психотерапевтических и социальных методов- удельныйвес каждого из них различен в каждом конкретном клиническом случае.Следующий принцип – отказ от употребления психоактивного вещества,причем имеется в виду полный отказ от употребления алкоголя. Следуетподчеркнуть значимость гибкого подхода при реализации этого принципа:сначала обсуждается добровольный отказ от употребления спиртногона реальный обозримый срок, например, на полгода, что создаетсвоеобразный плацдарм для проведения последующего лечения.
Результаты многолетнего изучения клиническойкартины и основных патогенетических механизмов формирования болезнейзависимости от ПАВ, в том числе хронического алкоголизма, сделаливозможным определить уровни и мишени терапевтического воздействия.При злоупотреблении ПАВ происходит перестройка нейрохимическихпроцессов в центральной нервной системе (ЦНС), меняется функционированиерегуляторных систем, участвующих в формировании потребности вПАВ (влечение), меняется метаболизм нейромедиаторов. Это биологическийуровень развития наркологического заболевания- при этом на клиническомуровне наблюдается патологическое влечение к ПАВ (развитие синдромазависимости). Затем следует социальный уровень: проявления хроническогоалкоголизма, безусловно, отражаются на микросоциальном окружениибольного (семья, трудовой коллектив), что требует взаимодействияс близкими пациента, влияния на созависимость.
Мишени медицинского воздействия в наркологииделятся на два основных класса: нарушения, связанные с зависимостьюот ПАВ. Основная задача – избавить больного от зависимости, купироватьпатологическое влечение к алкоголю. Не менее важным является ивоздействие на микросоциальное окружение, прежде всего на семьюи работу, формирование установки на трезвость, на достижение позитивныхсоциально значимых целей в жизни. Токсические эффекты алкоголяприводят к возникновению нарушений различной степени тяжести вовнутренних органах и системах организма (сердечно-сосудистой,пищеварительной и т.д.), причем именно эти нарушения чаще всегослужат причиной смерти. Выявление и коррекция сопутствующей соматическойпатологии являются необходимым условием квалифицированного лечениябольных хроническим алкоголизмом.
Полученные нами данные позволяют выделить основныеподходы к лечению хронического алкоголизма:
- с биологически ориентированным воздействием;
- с психотерапевтически ориентированным воздействием;
- с социально ориентированным воздействием.
Соотношение между объемами медикаментозной,психотерапевтической и реабилитационной помощи прямо коррелируетс удельным весом биологических и социальных факторов в патогенетическоммеханизме развития заболевания у конкретного больного. В рядеслучаев злоупотребление спиртными напитками тесно связано со стилемжизни пациентов, они приобретают зависимость от алкоголя постепенно,в течение многих лет- степень зависимости можно определить каклегкую, абстинентные состояния не отличаются значительной выраженностью.Медикаментозное воздействие у таких больных должно быть минимальным,и нередко врачу следует ограничиться лишь дезинтоксикацией, уделяяосновное внимание психотерапевтическому воздействию и социальноориентированным программам. И напротив, чем значительнее биологическаяпредрасположенность, тем сильнее патологическое влечение к алкоголю,тем быстрее формируется и тяжелее протекает зависимость, и теммощнее должна проводиться медикаментозная терапия.
Главная цель терапии – достижение стойкой, стабильнойремиссии и предупреждение раннего рецидива заболевания.
Анализ механизмов терапевтического воздействияпозволил выделить следующие основные методы лечения хроническогоалкоголизма:
- патогенетические;
- сенсибилизирующие;
- психотерапевтические методики;
- социально ориентированные программы.
Кроме того, большую роль в лечении алкогольнойзависимости играют методы интенсивной терапии (освещению этоговопроса посвящена отдельная статья).
В данной работе основное внимание уделяетсябиологически ориентированным (медикаментозным) средствам леченияхронического алкоголизма.
Нарушение обмена катехоламинов является стержневымзвеном в патогенезе наркологических заболеваний. К патогенетическимметодам лечения относится применение препаратов, которыенапрямую или опосредованно влияют на катехоламиновую нейромедиацию,нормализуя обмен катехоламинов.
Парлодел (бромокриптин) – специфическийагонист дофаминовых рецепторов, обладает стимулирующим действиемна пресинаптические дофаминовые рецепторы, нормализует дофаминовыйобмен, что приводит к восстановлению нейрохимического балансав ЦНС. Бромокриптин подавляет патологическое влечение к алкоголю,стабилизирует состояние больного в ремиссии, препятствует обострениювлечения к алкоголю. Длительный систематический прием препаратастабилизирует эмоциональное состояние и предупреждает развитиерецидива заболевания. Препарат принимают внутрь 2–3 раза в сутки,суточная доза 1,25–3,75 мг.
Кампрал (акампрозат) – средство для леченияалкогольной зависимости, способствует воздержанию от употребленияспиртного. По химической структуре препарат сходен с аминокислотныминейромедиаторами, такими как тауриновая кислота и GABA. Являетсяагонистом GABA-рецепторов, стимулирует ингибиторную GABA-ергическуюпередачу в ЦНС- антагонист аминокислот, особенно глутаминовой.Длительный систематический прием кампрала препятствует обострениюпатологического влечения к алкоголю, стабилизирует состояние больногов ремиссии. Препарат принимают внутрь по 2 таблетки 3 раза в день(утром, днем и вечером), рекомендуемая продолжительность лечения1 год.
Для лечения алкогольной зависимости применяютблокатор опиатных рецепторов налтрексон (антаксон, ревиа) – препаратявляется конкурентным антагонистом опиатных рецепторов, устраняетцентральное и периферическое действие опиатов, в том числе эндогенныхэндорфинов. Механизм фармакологического действия уточняется- появилисьсообщения о постепенной нормализации нейромедиаторного обменау больных, длительное время регулярно принимавших налтрексонагидрохлорид. Препарат принимают в дозировке 50 мг в сутки 1 разв день, курс лечения 1 мес.
Важное место в терапии хронического алкоголизмазанимают антидепрессанты. Основной задачей психофармакотерапииявляется подавление стержневого расстройства синдрома зависимости– патологического влечения к алкоголю. В клинической структуресиндрома патологического влечения, как правило, присутствует симптоматикадепрессивного круга – снижение настроения, нарушения сна, раздражительность,тревога. В многочисленных исследованиях была выявлена тесная связьпатологического влечения к алкоголю, его обострения и редукциис усилением и ослабление депрессивных и дисфорических расстройств.В основе этой связи лежит общность основных нейромедиаторных механизмовдепрессии и патологического влечения к алкоголю. Антидепрессантыразличных групп воздействуют на разные нейромедиаторные системы,приводя в конечном итоге к одному результату – нормализации катехоламиновогообмена.
Амитриптилин является наиболее широкоприменяемым трициклическим антидепрессантом. Механизм действияпрепарата связывают со стимуляцией адренергических и серотонинергическихсистем головного мозга за счет угнетения обратного нейрональногозахвата медиаторов. Амитриптилин обладает тимоаналептическим иседативным действием, особенно эффективен при тревожно-депрессивныхсостояниях. Нормализует эмоциональное состояние, подавляет влечениек алкоголю, предупреждает его обострение в период ремиссии. Применяетсяв суточной дозе 25–150 мг- при длительном систематическом приемепобочные эффекты возникают редко.
Отдельно следует остановиться на так называемыхсеротонинергических антидепрессантах – препаратах, селективноблокирующих обратный нейрональный захват серотонина в ЦНС- черезсеротониновое звено нормализуется и катехоламиновый обмен. Этипрепараты назначают для лечения депрессивных расстройств в структуреабстинентного синдрома, купирования патологического влечения калкоголю, в том числе и у больных без клинически очерченной картиныдепрессии. В данной статье указаны особенности фармакологическогодействия серотонинергических антидепрессантов, которые наиболееэффективны для лечения больных алкоголизмом – флувоксамина, тианептинаи тразодона.
Феварин (флувоксамин) – механизм действияпрепарата связан с ингибированием обратного захвата серотонинанейронами головного мозга и с незначительным ингибированием обратногозахвата дофамина и норадреналина. Флувоксамин оказывает выраженноевлияние на патологическое влечение к алкоголю, обладает достаточныманксиолитическим, антидепрессивным, седативным эффектами- в меньшейстепени выражено вегетостабилизирующее и гипнотическое действие.Препарат применяют в дозе 100–200 мг/сут на ночь, если суточнаядоза превышает 100 мг, ее следует разделить на 2 приема- курслечения 1 мес.
Коаксил (тианептин) облегчает обратныйнейрональный захват серотонина в коре головного мозга и областигиппокампа, практически не влияет на адренергические и дофаминергическиепроцессы в ЦНС. Тианептин оказывает влияние на патологическоевлечение к алкоголю, обладает достаточным антидепрессивным и анксиолитическимэффектами, уменьшает выраженность соматовегетативных нарушений-в то же время следует отметить незначительную интенсивность седативногои гипнотического действия. Препарат применяют по 12,5 мг 3 разав сутки перед едой.
Триттико (тразодон ) влияет на серотониновуюсистему, являясь селективным ингибитором нейронального захвата,обладает a-адреноблокирующим эффектом. Тразодон воздействует напатологическое влечение к алкоголю, обладает достаточным антидепрессивным,анксиолитическим и седативным эффектами- вегетостабилизирующееи гипнотическое действие выражены в меньшей степени. Препаратприменяют в суточной дозе 50–150 мг в 3 приема, основную частьсуточной дозы рекомендуетсяпринимать перед сном.
Леривон (миансерин) – тетрациклическийантидепрессант- мало влияет на обратный нейрональный захват моноаминов.Усиливает адренергическую передачу в головном мозге за счет блокадыпресинаптических адренорецепторов, что ведет к увеличению выделениямедиатора- блокирует серотониновые и H₁-гистаминовые рецепторы. Леривон подавляет патологическоевлечение к алкоголю, обладает выраженным анксиолитическим, антидепрессивным,седативным, снотворным и вегетостабилизирующим действием. Необходимоотметить хорошую переносимость препарата, отсутствие побочныхдействий и осложнений, не наблюдалось случаев привыкания. Из-заотсутствия центрального холинолитического действия нет опасностиразвития делирия и других нарушений сознания. Леривон применяютв суточной дозе 60–90 мг в сутки в 2–3 приема, возможен приемосновной части суточной дозы на ночь.
Ремерон (миртазапин) – тетрациклическийантидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонинаи норадреналина- стимулирует передачу импульсов в адренергическихсинапсах головного мозга, оказывая слабое угнетающее влияние наобратный захват норадреналина, а также усиливая выделение медиаторав синаптическую щель за счет блокирования пресинаптических a2-адренорецепторов.Увеличивает содержание серотонина в синаптической щели, однакопри этом блокирует серотониновые 5-HT₂и 5- HT₃-рецепторыи, следовательно, стимулирует передачу импульсов только в техсинапсах, где имеются 5-HT₁-рецепторы.Мало влияет на a1-адренорецепторы и холинорецепторы- умеренноблокирует гистаминовые H₁-рецепторы.Ремерон подавляет патологическое влечение к алкоголю, обладаетвыраженным антидепрессивным анксиолитическим, снотворным и вегетостабилизирующимэффектом, оказывает умеренное седативное действие. Не отмечалосьслучаев привыкания к препарату, нежелательных побочных эффектови осложнений. Ремерон принимают в суточной дозе 30 мг однократнона ночь. Эффективность и безопасность препарата, широкий спектртерапевтического действия, удобство применения (1раз в сутки) позволяют рекомендовать включение ремерона в комплексныетерапевтические программы лечения больных алкоголизмом.
Для купирования патологического влечения к алкоголюв настоящее время успешно используются антиконвульсантыс нормотимическим действием, в частности финлепсин (тегретол,карбамазепин). Финлепсин применяют в дозе 300–600 мг в сутки на2–3 приема.
Следующей группой психотропных препаратов, которыемогут использоваться при лечении алкогольной зависимости, являютсятранквилизаторы. Транквилизаторыбензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, лоразепам, алпразолами др.) оказывают анксиолитическое, седативное, снотворное,противосудорожное, вегетостабилизирующее, центральное миорелаксирующеедействие. Эти препараты назначают при наличии выраженной тревоги,страха, беспокойства. Следует подчеркнуть высокую опасность развитияпривыкания к транквилизаторам у больных хроническим алкоголизмом,что позволяет назначать их только короткими курсами, не болеенескольких дней. При наличии тревожных расстройств предпочтительным, как уже указывалось,является назначение антидепрессантов с седативным компонентомдействия, что позволяет не только купировать тревогу и беспокойство,но и подавлять патологическое влечение к алкоголю – стержневоерасстройство синдрома зависимости.
Для купирования обострения патологического влеченияк алкоголю традиционно применяют нейролептические препараты.
Неулептил (перициазин)является пиперидиновым производным фенотиазина, эффективен приналичии в структуре патологического влечения к алкоголю психопатоподобныхрасстройств ("корректор поведения"). Препарат обладает седативнымэффектом при отсутствии стимулирующего компонента, уменьшает психическоенапряжение, агрессивность, вспыльчивость, снимает раздражительность-хорошо купирует эмоциональные вегетативные и поведенческие нарушения.Препарат назначают в дозах 5–50 мг в сутки с постепенным увеличениемдозы- применяют в капсулах по 10 мг и в каплях для пероральногоупотребления. В 1 капле содержится 1 мг неулептила, что дает возможностьболее точно подбирать дозировку препарата и уменьшает риск возникновенияэкстрапирамидных побочных эффектов. Возможен длительный (в течениемесяцев) прием.
Для преодоления обострения влечения к алкоголюэффективны также такие нейролептики, как трифтазин (стелазин)– 20–50 мг/сут, этаперазин – 10–40 мг/сут, сонапакс (меллерил,тиоридазин) – 100–200 мг/сут, терален (алимемазин) – 15–75 мг/сут,хлорпротиксен – 30–100 мг/сут. В некоторых случаях следует выбиратьпролонгированные формы: модитен-депо – начиная с 25 мг внутримышечно 1 разв 3 нед, затем при необходимости проводят коррекцию дозировоки ритма введения препарата- пипортил Л4 – начиная с 25 мл 1раз в 2 нед, в последующем также проводят необходимую коррекциюдозы препарата.
Флюанксол – нейролептик, производноетиоксантена, помимо антипсихотического, обладает выраженным активирующим,антидепрессивным и анксиолитическим действием. Психофармакологическоедействие препарата зависит от дозировки: в дозе до 3 мг/сут флюанксолоказывает преимущественно антидепрессивное, активирующее и анксиолитическоевоздействие- при применении высоких доз выражен антипсихотическийэффект. В дозе 80–150 мг в сутки (обычно в каплях для приема внутрь)препарат в качестве монотерапии успешно используют для купированияалкогольного абстинентного синдрома, в низких дозах – до 3 мгв сутки – для противорецидивного лечения хронического алкоголизма(предотвращает актуализацию патологического влечения к алкоголю).
Большую роль в лечении зависимости от алкоголяиграют сенсибилизирующие методы. Наиболее широко распространенэспераль (тетурам, антабус, дисульфирам). Это лекарственное средствоингибирует фермент ацетальдегидрогеназу, который участвует в метаболизмеэтилового спирта. В случае употребления спиртного после приемадисульфирама происходит повышение концентрации метаболита этиловогоспирта ацетальдегида, что проявляется в виде так называемой антабус-алкогольнойреакции: возникают тошнота, рвота, тахикардия, понижение АД вплотьдо коллаптоидных состояний, нарушения сердечного ритма, приступыстенокардии и т.д. Препарат следует принимать внутрь ежедневнов суточной дозе от 125 до 500 мг в сутки. Возможна также внутримышечнаяимплантация препарата пролонгированного действия "Эспераль"- вэтом случае успех лечения во многом зависит от правильного квалифицированногоотбора пациентов (с учетом тяжести заболевания, характерологическихособенностей, микросоциального окружения) и от "психотерапевтическогооформления" процедуры имплантации.
Лидевин – комбинированный препарат, представляетсобой сочетание дисульфирама и витаминов группы B. Несомненнымпреимуществом лидевина является медленная абсорбция препаратаиз желудочно-кишечного тракта и, соответственно, его медленноевыведение из организма. Продолжительность действия лидевина около48 ч.
Для сенсибилизации организма к алкоголю применяюттакже такие препараты, как метронидазол, фуразолидон, никотиновуюкислоту. Метронидазол (трихопол, флагил) назначают по 0,5–1г 2 раза в день, в течение 15–20 дней, из расчета 30–40 г препаратана курс лечения. Фуразолидон применяют в суточной дозе 0,05–0,075г на 2–3 приема в день, не более 10 дней. Никотиновую кислотуназначают по 0,1–0,3 г (до 0,5 г) в день в течение 3–4 нед. Возможночередование курсов различных сенсибилизирующих средств (включаядисульфирам) по 10 дней каждый, в течение 40–50 дней.
В данной статье особое внимание уделено психофармакотерапии,но следует подчеркнуть необходимость комплексного подхода к лечениюболезней зависимости вообще и алкоголизма в частности, важностьвключения в терапевтические программы лечения больных наряду слекарственными препаратами психотерапевтических методов и социальноориентированного воздействия. Лишь интеграция медикаментозныхи немедикаментозных подходов позволяет проводить адекватную терапиюхронического алкоголизма, добиваться достижения стойкой стабильнойремиссии и предупреждать рецидивы заболевания.

Видео: Лекция о преодолении психологической травмы. День первый. Часть первая

Литература
1. Анохина И.П., Коган Б.М. Нарушения различных звеньев катехоламиновойнейромедиации при алкоголизме. - Вопр. наркол. 1988- 3: 3-6.
2. Гамалея Н.Ф. Стадник В.Е. Врач. дело 1988- 9: 67-70.
3. Кошкина Е.А. Проблемы алкоголизма и наркоманий на современномэтапе. Вопр. наркол. 1993- 4: 65-70.
4. Крюк А.С., Мостовников В.А. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивноголазерного излучения. Минск. 1986 г.
5. Кутько И.И., Павленко В.В., Воронков Е.Г. Ж. Невропатол. ипсихиатрии им. С.С.Корсакова 1992- 4: 53-6.
6. Стрелец Н.В., Петракова Л.Б., Светличная Е.В. Острые психозыу больных хроническим алкоголизмом и опийными наркоманиями, развивающиесяв ходе стационарного лечения. Пособие для врачей психиатров-наркологов.М., 1997- 20.
7. Стрелец Н.В., Уткин С.И., Деревлев Н.Н. Комплексная терапиянеотложных состояний в наркологии. Пособие для врачей психиатров-наркологов.М., 2000- 35.