Фармакотерапия в клинике алкоголизма. Различные средства при ремиссии

Серотонинэргические средства

Принципиально новый подход к терапии патологического влечения к алкоголю - использование серотонинэргических средств.

Оно основано на исследованиях, которые выявили дефицит серотонина (важный нейротрансмиттер ЦНС, участвующий в реализации эйфории при употреблении алкоголя и играющий роль в возникновении ряда абстинентных нарушений) у больных алкоголизмом, особенно с ранним началом заболевания (L.Buydens-Branchey c coaвт., 1989).

Было установлено также, что во время развития ААС и в первые 2 недели воздержания от алкоголя у больных алкоголизмом уровень серотонина существенно снижен (C.Benkelfat с соавт., 1991).

В связи с этим для лечения больных алкоголизмом было предложено применение ингибиторов обратного захвата серотонина (препараты, повышающие содержание серотонина в синапсах), которые в настоящее время широко используются в качестве антидепрессантов.

Оказалось, что целый ряд таких препаратов (флуоксетин, флувоксамин, миансерин, тразодон) обладают свойством подавлять патологическое влечение к алкоголю (C.Naranjo с соавт, 1989- Н.Н.Иванец с соавт., 1993- 1996). Важно отметить, что эффект снижения потребления алкоголя возникает уже в первые дни приема больными названных средств - задолго до того, как развивается их антидепрессивное действие, т.е. подавление патологического влечения к алкоголю является вполне самостоятельным их свойством.

Ингибиторы захвата серотонина особенно эффективны при лечении больных алкоголизмом с интеллектуально-мнестическими нарушениями, которые часто являются следствием длительного и тяжелого пьянства. Так, M.Linnoila и др. (1987) установили, что флувоксамин уменьшает вызванные алкоголем когнитивные расстройства и улучшает память у больных с амнестическим синдромом.

Все это объясняет большой интерес к препаратам данной группы, которые являются весьма перспективными в качестве средств подавления патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом.

Что касается механизма их терапевтического действия, то он остается не до конца ясным. Оказалось, в частности, что дело не только в повышении уровня серотонина (например, один из антидепрессантов нового поколения тианептин, тоже обладающий свойством подавлять патологическое влечение к алкоголю (M.Daoust с соавт, 1992), является не ингибитором, а, наоборот, усилителем обратного захвата серотонина), но и в очень неоднозначной роли разных подтипов серотониновых рецепторов.

Так, многочисленные исследования показали высокую эффективность агониста (стимулятора) серотониновых рецепторов типа 1А буспирона, который в суточной дозе 20-60 мг подавляет патологическое влечение к алкоголю и одновременно оказывает анксиолитическое действие, при этом не вызывая побочных эффектов, характерных для бензодиазепиновых транквилизаторов.

Столь же отчетливое подавление патологического влечения к алкоголю вызывает ондасетрон - препарат противоположного фармакологического действия, но адресованного другому типу серотониновых рецепторов, типу 3. Таким образом, активация одних серотониновых рецепторов и блокада других приводят к одному и тому же результату.

Все это означает, что для оптимальной фармакотерапии алкоголизма необходимо в дальнейшее изучение физиологии, анатомии и психофармакологии серотонинэргической системы с целью определения дифференцированных показаний к применению конкретных препаратов.

Агонисты дофаминовых рецепторов

Другим важным направлением поиска и применения средств подавления патологического влечения к алкоголю является изучение лекарственных препаратов, изменяющих деятельность дофаминовой системы мозга. Дофамин - один из главных нейротрансмиттеров, он принимает участие в реализации эйфоризирующего действия алкоголя.



На основе теоретических представлений о роли дофаминовой системы в патогенезе влечения к алкоголю у больных алкоголизмом (И.П. Анохина, 1976) было предложено использовать для подавления влечения агонисты дофаминовых рецепторов.

С этой целью успешно применен агонист дофаминовых рецепторов типа Д2 бромокриптин (V.Borg, 1983). В результате назначения бромокриптина в дозе 2,5-5 мг 3 раза в день в течение 6 месяцев было достигнуто достоверное (сравнение с плацебо) снижение влечения к алкоголю и улучшение социального функционирования больных алкоголизмом.

Впоследствии эти наблюдения были подтверждены- во избежание побочных эффектов рекомендуется назначать бромокриптин в суточных дозах 2,5-5 мг.

Дофаминовая система, как и серотониновая, внутренне сложна, поэтому эффект применения дофаминэргических препаратов во многом зависит от типа задействованных дофаминовых рецепторов. Так, агонист, т.е. активатор дофаминовых рецепторов апоморфин действует одинаково с антагонистом, т.е. блокатором дофаминовых рецепторов типа Д2 галоперидолом- тот и другой уменьшают патологическое влечение к алкоголю, оба используются с этой целью в фармакотерапии алкоголизма.

Правда, широкому применению апоморфина в эффективных дозах, граничащих с теми, которые вызывают тошноту (субтошнотные дозы), препятствуют технические неудобства, связанные с лекарственной формой этого препарата.



Дофаминэргическая система интимно связана с другими нейротрансмиттерными системами - серотонинэргической и норадренэргической- в их влиянии на влечение к алкоголю они могут действовать как единое целое. Поэтому для рационального применения дофаминэргических средств при лечении больных алкоголизмом очень важно дальнейшее изучение взаимодействия этих систем.

В последние годы большую известность, особенно в европейских странах, приобрело применение для подавления патологического влечения к алкоголю препарата акампросат. Это кальциевая соль ацетилгомотауриновой кислоты (кальций-ацетилгомотауринат), структурно близкая к ГАМК. Данный препарат считается средством заместительной терапии: подобно алкоголю, он действует на ГАМК-бензодиазепиновый рецепторный комплекс.

Многоцентровое клиническое испытание в 10 европейских странах (4000 больных алкоголизмом, двойной слепой метод плацебо-контроля), длившееся 1 год, с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 года, показало существенные преимущества акампросата в достижении ремиссий (к концу второго года - 17% ремиссий в группе плацебо и 39% в группе акампросата).

По другим данным, акампросат модулирует активацию возбуждающих глютаматных рецепторов, тормозит деятельность кальциевых каналов- его действие слагается из множества слабых тормозных влияний на нервное возбуждение, возникающее в качестве компенсаторной реакции ЦНС на тормозящее действие алкоголя. Интересно, что химический "родственник" акампросата таурин является обычным ингредиентом лекарств восточной медицины, применяемых для избавления от тяги к наркотикам.

Таурин - это аминокислота, содержащаяся в головном мозге- он не относится к нейротрансмиттерам, но выделяется глиальными клетками в ответ на стимуляцию - для предотвращения гипервозбуждения нейронов.

Назначается акампросат по 1,3-2 г в сутки- терапевтический эффект (воздержание от алкоголя) пропорционален дозе. При лечении длительностью в 12 месяцев не отмечено побочного действия, кроме - в редких случаях - диареи (H.Sass и др., 1996- F.Paille и др., 1995).

Антагонисты опиоидных рецепторов

К числу нововведений в современную фармакотерапию алкоголизма относится применение антагониста (блокатора) опиоидных рецепторов налтрексона в качестве средства подавления патологического влечения к алкоголю. Оно основано на данных об участии опиоидных рецепторов в реализации "вознаграждающего" действия алкоголя.

Налтрексон, синтезированный в 1960-х годах, был разрешен в США первоначально для лечения опийной наркомании (1984), а затем (1994) - для лечения алкоголизма. Исследования показали, что налтрексон достоверно снижает патологическое влечение к алкоголю (как субъективное переживание) и потребление алкоголя (как объективный критерий). Это особенно касается больных, отличающихся сильным влечением к алкоголю и невысоким интеллектом (A.Jaffe и др., 1996).

Поскольку налтрексон лишает больных удовольствия от употребления алкоголя, многие из них прекращают прием препарата. Отсюда вытекает необходимость психотерапевтической подготовки больного - объяснения ему целей такого лечения, предупреждения о возможных тягостных ощущениях, схожих с обычными похмельными состояниями.

В большинстве случаев налтрексон назначается ежедневно, 1 раз в день, внутрь, по 50 мг. Его следует применять в сочетании со всеми остальными методами и средствами лечения.

У некоторых больных (женщины- лица молодого возраста- пациенты, лишь недавно употреблявшие спиртное) прием налтрексона вызывает тошноту и головную боль. В этих случаях лечение можно начинать с дозы 12,5-25 мг, переходя через несколько дней к 50 мг.

Иногда, при сохраняющемся влечении к алкоголю, которое сопровождается ощущением дискомфорта и короткими "срывами", следует временно повысить дозу налтрексона до 100 мг в день- обычно это хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов (M.McCaul, 1996). Продолжительность лечения - от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата.

Хотя полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном, его не следует выдвигать в качестве безусловного требования- если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.

Единственным абсолютным противопоказанием к назначению налтрексона являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания - повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст.

При проведении психофармакотерапии больных алкоголизмом на этапе становления ремиссии нельзя забывать о неспецифических средствах укрепления гомеостаза. К ним относятся: аутогемотерапия, инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела, ФиБС, витаминотерапия, дифференцированная физиотерапия (гидротерапия, электротерапия, массаж), иглорефлексотерапия, электросон.

Помимо медикаментозных препаратов, для подавления патологического влечения к алкоголю применяется целый ряд средств растительного происхождения - отвары баранца (5%), чабреца (7,5%), копытня европейского (3%), спорыша (5%). Все эти средства в малых дозах (по 1 стол, ложке 3 раза в день внутрь) оказывают мягкое седативное, гипотензивное, диуретическое действие и резко снижают субъективную потребность в алкоголе.

В.Б. Альтшулер