Аверсивная психотерапия зависимостей в наркологии

Видео: Когнитивно-поведенческая психотерапия

Аверсивное лечение в наркологии направлено на формирование бессознательного чувства (эго-синтонного комплекса) отвращения к органолептическим свойствам психоактивного вещества и состоянию опьянения, вызванного им.

Психотерапевтическое воздействие аверсивного характера является, по сути, симптом-ориентированным и адресованным к психофизиологическим закономерностям развития заболевания, которые также лежат в основе построения стратегии психофармакотерапии.

По набору используемых средств это лечение объединяет приемы условно-рефлекторной и суггестивной терапии, преследующие цель выработки негативной реакции к алкоголю и наркотикам.

Нельзя признать удачным отнесение условно-рефлекторной терапии, основанной на теории И.П.Павлова о рефлекторной природе психических процессов, к поведенческой терапии (behavior therapy). Поведение человека является в большей степени сложным психосоциальным актом и не сводимо к ряду рефлексов. Поведенческая терапия в большей степени соотносится и объединяется с когнитивной.

Техника формирования отвращения к психоактивным веществам

Техника формирования отвращения к психоактивным веществам имеет длительную историю и базируется на принципах классического обусловливания (В.М.Бехтерев)- в основе терапии лежит выработка рвотного условного рефлекса.

Основной прием условно-рефлекторной терапии алкоголизма состоит в синхронном приеме алкоголя и нанесении объективно неприятного, даже болезненного раздражения, например, введении рвотного вещества. В качестве рвотных средств используются вещества с неприятными органолептическими свойствами или с центральным рвотным действием, например, апоморфин.

Последние годы в сочетании с употреблением ПАВ применяются иные, более "брутальные" процедуры. В частности, используются тягостные переживания, возникающие в эректильную фазу наркоза при проведении так называемой аффективной контр-атрибуции (АКАТ) у больных алкоголизмом (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1996).

В лечении больных наркоманией используется самовоздействие электрошоком при появлении тяги к наркотикам (J.WoIpe, 1965), а ритуал приготовления наркотика сочетается с затруднением дыхания при введении миорелаксантов (N.H.Rathod, T.Tompson, 1968- P.H.Beachey, 1971- G.W.Miller, 1974) и созданием состояния тяжелой абстиненции введением налтрексона (O.Brienetal., 1980- A.R.Childress etal., 1986).

При этом некоторые авторы использовали поэтапную иерархию стимулов, связанных с наркотиками. После каждой процедуры "гашения" следовал сеанс релаксации для снятия дискомфорта или уменьшения тяги к наркотику.

Сходный механизм угашения рефлексов имеет процедура "десенситизации" (J.WoIpe, 1965). Нежелательные переживания ослабляются и подавляются при сочетании, одновременном предъявлении инициирующих их стимулов и методик снижения эмоционального компонента переживаний.

При этом составляется список реальных ситуаций с градацией инициирующих и провоцирующих стимулов по степени их влияния на индивида (от одного до 100 пунктов). Их предъявление начинается с минимальных, отдаленно связанных с тягостными переживаниями.

Согласно принципу реципрокного торможения, нежелательные переживания могут быть подавлены, если одновременно объединить стимулы, которые их вызывают, и стимулы противоположного характера. В случае наркологического заболевания речь идет о влечении к ПАВ и состоянию опьянения, а также о навязчивых опасениях рецидива заболевания. Далее следует предложить пациенту занять удобную позу сидя или лежа, провести релаксацию, например, по методике Джекобсона, и начать собственно десенситизацию.



В расслабленном состоянии пациент посредством аутосуггестии вызывает образ, провоцирующий эти неприятные переживания. Их появление является сигналом к углублению расслабления и седации и уменьшению провоцирующих представлений вплоть до полного исчезновения тягостных ощущений. В последующем, по мере угашения реакций на воображаемые стимулы, выбираются иные, более тесно связанные с неприятными эмоциями образы.

Например, больной с алкогольной зависимостью сначала представляет в своем воображении ситуацию выходного дня, обычно ассоциирующуюся у него с распитием спиртных напитков. По мере угашения обострения влечения к алкоголю на этот стимул больной переходит к представлению прямых органолептических свойств алкоголя и т.д.

Важно в процессе терапии совершенствовать навыки релаксации пациентов. Каждый образ фиксируется на 10 сек., затем следует 30-секундная релаксация. Образ представляется несколько раз. При появлении напряжения или нежелательного переживания пациент сигнализирует об этом врачу определенным образом, чаще - поднятием пальца.

Если таковые переживания не обнаруживаются, то переходят к следующему образу по списку. За одно занятие осваивают несколько образов.

Наряду с процедурой десенситизации применяется техника "наказания", при которой неприятный стимул определяется имитацией наказующего поведения. Негативный (аверсивный) стимул используется сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.

Методика угашения

Разработаны также техники «угашения», основанные на прямом предъявлении объекта тревоги и страха без предварительной релаксации. Предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. Угашение проходит те же этапы, что и процедуры с положительным либо отрицательным подкреплением.



Здесь крайне важно исследовать параметры окружения больного, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип.

Методика угашения требует значительного времени, так как прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.

Очевидные технические сложности проведения условно-рефлекторной терапии послужили толчком к развитию суггестивных методов психотерапии, при которых лечебное воздействие, осуществляемое через внушение в состоянии бодрствования либо при измененном сознании (гипнотический транс, наркопсихотерапия), как бы "обходит" нейрофизиологические механизмы формирования аверсии и "напрямую" формирует требуемый эффект отвращения.

Непосредственная (прямая) суггестия проводится без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и без привлечения дополнительных технических средств. Производится внушение желательных изменений в самочувствии, общем состоянии, течении болезни, используются прямые директивы в плане создания социально позитивных форм поведения.

Важным условием прямой суггестии является высокий лечебный авторитет врача, что далеко не всегда имеет место на практике. При этом возникает потребность привлечения дополнительных приемов достижения большей эффективности суггестии, когда врач опирается на иные "авторитетные" в глазах пациента объекты.

Сенсибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические процедуры

Предметно-опосредованная суггестивная психотерапия проводится с усилением реальных свойств назначенных больному манипуляций и процедур. Подобного рода суггестии применимы, если используемая процедура оказывает реальное, но недостаточное или обнаруживаемое не у всех больных лечебное действие.

Примером такой терапии являются манипуляции, сопровождающие сенсибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические процедуры. В отношении ряда больных имплантация препарата эспераль не оказывает желаемого противорецидивного действия, приписываемого такой процедуре. Поэтому существует потребность психотерапевтического усиления его действия на больного.

Слова и действия врача направлены на формирование у больного уверенности в действенности процедуры и внушение непреходящего опасения перед приемом алкоголя.

Для усиления суггестивного эффекта процедура тщательно оформляется организационно. Вопрос о показаниях и целесообразности ее проведения решает комиссия врачей. Предварительно проводится тщательное соматологическое и экспериментально-психологическое обследования больного (Т.М.Князева, 2000).

Описываются действие препарата и изменения состояния пациента в случае нарушения трезвости. Подробно обговаривается с больным реакция несовместимости в виде сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, опасных для жизни, при употреблении даже небольшого количества алкоголя. Значение психотерапевтической работы состоит как в усилении свойств фармакологической процедуры, так и в предупреждении ее возможных драматических психологических последствий для больного.

К симптоматической суггестивно-аверсивной психотерапии наркологических больных следует также относить плацебо-терапию, при которой манипуляциям индифферентного содержания приписываются качества, свойственные реальным препаратам или процедурам.

В частности, это относится к плацебо-имплантации препарата эспераль. Возможны случаи, когда при наличии противопоказаний к введению этого средства больной настаивает на этом лечении, верит в эффективность процедуры. В таком случае плацебо-лечение состоит во введении нейтрального лекарства и в заверении больного, что ему введен натуральный сенсибилизирующий препарат.

Больного убеждают в неизбежности тяжелых последствий нарушения трезвости, таких же, как и при проведении достоверной процедуры. Подобные манипуляции имеют массу модификаций. Зачастую используются препараты, обладающие отчетливым вегетотропным действием, причем возникающим «на конце иглы».

Последнее обстоятельство используется в психотерапевтических целях. Больному поясняют, что соматовегетативные сенсации являются свидетельством высокой действенности препарата, а похожие, но только во много раз более сильные ощущения возникнут при нарушении трезвости. Внешне процедура оформлена как полностью идентичная реальному введению сенсибилизирующего препарата (процедура провокации, памятка и т. п.).

Иногда той или иной психотерапевтической манипуляции присваиваются свойства иных методов психотерапии либо реально не существующие свойства препаратов и процедур. При этом декларируемый эффект также достигается механизмами внушения.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских