Когнитивно-поведенческая психотерапия в наркологии

Видео: 1. О психотерапии. Александра Сперанская с Николаем Павловым

Поведенческая психотерапия больных с зависимостью от ПАВ представляет собой процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения (М Tarrier, C.Barrowcloughetal., 1988- Ю.А.Концевой, 1981-Т.В.Гончарская, Н.Р.Мальков, 1984).

Некоторые элементы бихевиористического характера, безусловно, включают в себя вышеописанные методики суггестивно-аверсивной терапии, однако классический метод опирается на более системный подход к воздействию на психопатологическую симптоматику.

В отличие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягостных, негативных ощущений, связанных с патологическим поведением, в поведенческой терапии в большинстве случаев применяется положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении, что приводит к возрастанию реалистичности его поведения.

Симптоматические феномены

Установление больными четких причинно-следственных связей между собственным поведением и поведением окружающих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности. Тем не менее, условно можно выделить два подвида такой психотерапии, первый из которых преимущественно выступает как симптоматический, второй - рассматривает психопатологические феномены в широком контексте понятия зависимого поведения, включая социальные аспекты.

К первому следует отнести известный метод "политики жетонов", изначально разработанный как средство реабилитации больных шизофренией с неблагоприятным течением процесса в условиях длительного стационирования (R.Cohen, 1982).

Желаемое поведение награждается талонами (жетонами), которые повышают статус больного. Жетоны обеспечивают пациенту, например, определенные послабления режима стационирования, при этом их можно обменивать на другие привилегии.

Составляется перечень желательных вариантов поведения и устанавливается прейскурант, согласно которому пациент получает определенное количество талонов (жетонов) после тех или иных положительных действий. Нежелательное поведение рекомендуется игнорировать либо применять политику мягкого наказания (А.Б.Холмогорова, 1993).

Описано применение жетонной системы при стационарном лечении героиновых наркоманов (M.GIicksman etal., 1977). Пациенты "зарабатывали" баллы как условное подкрепление за желательное поведение. Согласно правилам, для выписки необходимо было набрать определенное количество баллов.

Учитывались все виды активности пациентов и стимулировались те формы поведения, которые способствовали выздоровлению. Результаты исследования показали, что участники исследования проявляли большую активность и обнаруживали меньше разрушительного поведения, чем больные контрольной группы, не участвовавшие в жетонной программе.

Весьма важным представляется момент договора между пациентом и терапевтом, регламентирующий все аспекты взаимных отношений при любых возможных ситуациях (например, при употреблении наркотика). Чаще всего используются повседневные социально-экономические стимулы, которые обычно придают ценность желательному поведению.

В тех ситуациях, когда терапевт, семья, начальник на работе способны оперировать значимыми для пациента стимулами, могут быть созданы обстоятельства, способствующие эффективному контролю за поведением, в значительной степени понижающие вероятность приема наркотиков, облегчающие лечение больного и его возвращение в общество (Ю.В. Валентик, 2000).



Методы поощрения должны базироваться на значимом подкреплении и могут включать прямые финансовые выплаты. В других случаях это может быть возможность легального приема наркотика (в ситуации участия в метадоновой программе) и др.

Очевидно, что хотя данные меры и приводят к изменениям в поведении пациентов, их эффект нестоек и ограничивается периодом актуальности положительных и отрицательных стимулов. Если используются многосторонние стимулы, которые можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, то результаты могут оказаться более стойкими.

Тренинг социальных навыков

Другой распространенной формой поведенческой психотерапии больных зависимостью является тренинг социальных навыков, представляющий собой структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач.

"Мишенями" воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение (Lieberman etal., 1976, 1986).

Дефицит социальных навыков может предрасполагать к приему наркотиков или затруднять реадаптацию к среде без наркотиков. При этом отмечается, что социальный тренинг является не только эффективным средством оптимизации социального поведения, но и приводит к редукции клинических симптомов и уменьшает вероятность рецидивирования заболевания (Wallace, 1984- Tarrier, 1989- Lieberman, Есктап, 1989- G.E. Hogarty et al., 1986).



Пациенты, к которым применялся тренингумений, обнаружили значительные достижения в каждой из областей обучения, тогда как у пациентов, входивших в контрольную психотерапевтическую группу, этого не отмечалось. Знания и умения, полученные во время обучения, сохранялись без существенного ущерба в течение последующего года (W.C.Wirshing et al., 1992). Образовательные программы являются более эффективными и дешевыми и дают более выраженный результат у пациентов с низким преморбидным психосоциальным функционированием (B.R.Rung et al., 1994).

Существуют также бихевиористические модели семейной психотерапии зависимостей, ориентированные главным образом на ЕЕ-концепцию (модель эмоциональной экспрессивности), согласно которой повышенный уровень экспрессивности у родственников (чрезмерное количество замечаний, громкость голоса, проявления открытой враждебности) отрицательно сказывается на течении заболевания (Brown et al., 1962,1972- Vaughn, Left, 1976).

Когнитивное реструктурирование психики пациента

Наиболее актуальным и интенсивно развивающимся направлением поведенческой терапии зависимостей является когнитивная психотерапия, целью которой является когнитивное реструктурирование психики пациента (Meichenbaum, Cameron, 1973- W.McCourt, M.GIantz, 1980- Kramer et al., 1987).

Теоретической основой применения данного метода являются те модели заболевания, в которых предрасположенность к зависимости рассматривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уязвимости является нарушение процессов переработки информации.

Общие принципы когнитивной психотерапии заключаются в том, чтобы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, облегчать усвоение им информации. Следует стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок (P.Hartwich, 1980,1983).

Позиция терапевта - охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно (Вид В.Д., 1993).

A.EIIis (1962, 1974) предложил выявлять патологические "непригодные мысли" или "автоматические представления", которые актуализируются в болезненном состоянии. Автором была разработана методика заполнения "информационных лакун".

Согласно его концепции, в когнитивной сфере выделяются:А - воздействующее на человека событие;
В - представления или мысли о ситуации;
С - эмоциональное следствие размышления или убеждения. Оценка человеком собственных проблем может нанести ему больший вред, чем сами проблемы.

Как правило, наркологический больной опускает звено В, и в его сознании автоматизирующаяся связь А с С приобретает силу объективного закона. В процессе терапии выявляются скрытые когнитивные процессы и образования, а в них - иррациональные, необоснованные и несоразмерные элементы. Вместе с терапевтом пациент обсуждает их.

Лечебная программа, предназначенная для того, чтобы помочь больному идентифицировать его автоматические представления, и состоит в обучении умению наблюдать последовательность внешних событий и реакций на них.

Некоторые пациенты, приобретшие умение идентифицировать свои автоматические представления, признают одновременно их неустойчивую и непригодную сущность. Они начинают относиться к ним объективно, и этот процесс называется "отдалением" ("удалением"). Отдаление включает способность проводить различия между "я считаю-думаю" и "я знаю", что является важным для модификации тех секторов реакций пациента, которые выступают в качестве субъекта болезни.

H.D.Brenner et al. (1987) отмечают, что нарушение когнитивных функций представляет собой важный психопатологический феномен и может рассматриваться как вероятный предрасполагающий фактор уже в самые ранние годы. Они считают, что когнитивные процессы не только взаимосвязаны с нарушениями микро- и макросоциальных способностей, но и имеют внутреннюю связь с психофизиологическими и биохимическими отклонениями от нормы, которые свойственны алкоголизму и наркоманиям.

Н.В. Белокрылое, И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских