Клиника и терапия неотложных состояний в наркологии. Сопутствующие патологии

Делирий вследствие отмены барбитуратов

Наблюдаемые симптомы, задачи терапии, план обследования и рекомендуемое лечение - те же, что и при алкогольном делирии. Специфическая терапия: фенобарбитал натрия 0,2-0,4 г или тиопентал натрия 300-500 мг в/м в сутки.

Наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии

Известно, что острая и хроническая интоксикации психоактивными веществами вызывают разнообразные нарушения деятельности внутренних органов и систем, поэтому любое наркологическое заболевание протекает на фоне тех или иных сомато-вегетативных нарушений.

Наиболее часто встречается патология печени с нарушением ее дезинтоксикационной функции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности проведения таким больным психофармакотерапии и требует немедленного применения методов интенсивной терапии.

Из других наиболее грозных соматических осложнений интоксикации следует назвать такие, как отек мозга в разной степени выраженности, сердечнососудистая недостаточность, гипоксия, токсико-аллергические реакции

Рекомендуемое лечение

Дезинтоксикационная терапия.

Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций и коррекцию соматических нарушений.

Мембранный плазмаферез в сочетании с БЛОК (с учетом соматических противопоказаний). Проводится один - два раза в сутки, в течение 2-3 дней. Объем удаляемой плазмы - 10-15% ОЦП, время экспозиции лазерного облучения - 10-15 минут.

Инфузионная терапия. Проводится с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучшения реологических свойств крови, в объеме 10-20 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза.
Витаминотерапия.

Псевдоабстинентный синдром с выраженным патологическим влечением к психоактивному веществу

Встречается у больных, страдающих опийной, эфедрон-первитиновой наркоманиями, наркоманией к препаратам конопли, токсикоманией вследствие употребления летучих органических соединений и алкоголизмом, а также сочетанными формами зависимости (опийно-эфедроновая, опийно-кокаиновая полинаркомании).

Первые признаки ПАС обычно возникают в вечернее или ночное время. Характерны тахикардия, артериальная гипертензия, иногда гипертермия, блеск глаз. Психопатологические расстройства представлены тревожностью, психомоторным возбуждением, инсомнией- часто отмечаются сны наркотического или угрожающего содержания.

Фон настроения у больных отчетливо меняется на утро следующего дня: возникает особое депрессивное состояние, включающее сенесто-ипохондрические нарушения.

Во второй половине этого дня или вечером состояние еще более ухудшается, появляются жалобы, характерные для острого абстинентного периода различной степени выраженности, компульсивное влечение к наркотику или алкоголю, часто на неосознаваемом уровне. У больных с различными видами зависимости от ПАВ выделяется три клинических варианта ПАС в зависимости от преобладающего аффективного фона - тоскливо-апатический, тревожный, дисфороподобный.

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - купирование патологического влечения к ПАВ, вегетативных, неврологических и психопатологических нарушений, выведение из организма токсинов, нормализация эмоционального фона.

Психофармакотерапия направляется на коррекцию психических и вегетативных расстройств. После купирования компульсивного влечения комбинацией нейролептиков - галоперидола с аминазином или тизерцином - больным назначаются антидепрессанты.

В случае преобладания тоскливо-апатического фона настроения наиболее эффективен мелипрамин- тревожности - людиомил- дисфороподобных состояний - амитриптилин. Антидепрессанты назначаются в вечернее время, суточная доза вводится за один раз медленно, в разведении 400 мл физиологического раствора, в течение полутора-двух часов, курсом 7—10 дней. Начальная доза мелипрамина и амитриптилина - 100-150 мг в сутки.



При необходимости суточная доза повышается до 250 мг. Людиомил назначается в дозе 75-100 мг в сутки, с последующим повышением до 150 мг.

Мембранный плазмаферез в сочетании с БЛОК проводится один раз в сутки, начиная с появления первых признаков ПАС, в течение 3-4 дней. Объем удаляемой плазмы - 10-20% ОЦП, время экспозиции лазерного облучения - 10-15 минут. Затем следует курс ВЛОК общим количеством 8-10 процедур ежедневно один раз в день.

Инфузионная терапия применяется с целью детоксикации, нормализации гормонального и медиаторного обмена и коррекции водно-электролитных нарушений и расстройств КЩС в объеме 5-10 мл/кг под контролем.

Симптоматическая терапия.

Витаминотерапия.

Состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения при проводимой терапии (нейролептический синдром). Резистентность к проводимой терапии

К числу наиболее часто встречающихся побочных явлений в ходе терапии наркологических больных относятся: нейролептический синдром- делириозные расстройства, спровоцированные назначением различных холинолитических средств- выраженная интоксикация медикаментозными средствами- коллаптоидные состояния- выраженные соматические осложнения ввиду отрицательного влияния ряда психофармакологических средств на гемодинамику, желудочно-кишечный тракт и др.

Другой аспект этой проблемы заключается в терапевтической резистентности части больных, так как зачастую именно резистентность больных к проводимой терапии, отсутствие положительной динамики заставляют прибегать к назначению все больших доз медикаментозных средств, что, в свою очередь, повышает риск возможных побочных явлений и осложнений.



Резистентность к проводимой терапии может быть также следствием индивидуальной реактивности организма, обуславливаться большой длительностью заболевания, применением высоких доз психоактивных веществ и неадекватным назначением психотропных средств в ходе проводимого лечения.

Медикаментозные методы преодоления резистентности к терапии служат объектом особого внимания в общепсихиатрической практике, некоторые из ее принципов могут быть использованы также и в наркологии: с этой целью назначаются иммуномодуляторы (например, декарис, левомизол, тималин и др.), инсулин, пирогенал и многие другие. Однако в наркологии одним из наиболее эффективных оказался метод экстракорпоральной дезинтоксикации (плазмаферез).

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - детоксикация, поддержание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), повозможности более полная нормализация нарушенного обмена веществ, прежде всего гормонального и медиаторного фона.

Дезинтоксикация, прежде всего экстракорпоральная (метод выбора - гравитационный плазмаферез- скорость вращения ротора центрифуги 3000 об/мин- время центрифугирования 9 мин, проводится дискретно, курсом в 3-4 сеанса в течение 2-3 дней, объем удаляемой плазмы - 10-20% ОЦП). Во время каждого сеанса проводится БЛОК, экспозиция 10-15 минут. Рекомендуется проведение 8-10 процедур ВЛОК ежедневно один раз в день.

Инфузионная терапия, направленная, прежде всего, на нормализацию гормонального и медиаторного обмена и коррекции водно-электролитных нарушений и расстройств КЩС. Объем инфузии - 10-30 мл/кг в сутки под контролем.

Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций.

Терапия при резистентности к проводимой терапии в постабстинентном периоде: аутогемотерапия курсом в 5-10 инъекций, пирогенал 50-100 мкг в/м, курсом 10-30 инъекций- экстракт алоэ 1-2 мл п/к курсом 20-30 инъекций- гравитационный плазмаферез (скорость вращения ротора центрифуги 3000 об/мин- время центрифугирования 9 мин.- дискретно, курсом в 2-3 сеанса в течение 2-3 дней- объем удаляемой плазмы - 20-30% ОЦП). Во время каждого сеанса проводится БЛОК, экспозиция 10-15 минут.

Судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмом, токсикоманиями и наркоманиями

Судорожные состояния в наркологической практике можно наблюдать при острых интоксикациях различными психоактивными веществами, в абстинентном периоде, постабстинентном состоянии и даже в ремиссии. Наиболее опасны в плане возникновения спонтанной судорожной активности интоксикации летучими органическими соединениями, особенно фосфоросодержащими (хлорофос, дихлофос и пр.), препаратами с выраженным центральным холинолитическим действием (циклодол, трициклические антидепрессанты), психостимуляторами (кокаин, эфедрон), реже - интоксикации алкоголем, опиатами, бензодиазепинами и нейролептиками - производными фенотиазина.

Судорожные припадки могут наблюдаться в абстинентном периоде (чаще в его начале), что наиболее характерно для хронического алкоголизма, нарко- и токсикомании вследствие употребления снотворных и седативных веществ.

При острых интоксикациях психостимуляторами судорожная активность обусловлена возбуждением ЦНС и, возможно, снижением порога судорожной активности вследствие предшествующей хронической интоксикации. В этом случае судороги носят клонический характер и наиболее опасны возможностью развития аспирации и асфиксии, а также травмами, возникающими у больных при падении.

При острой интоксикации другими психотропными средствами судороги развиваются обычно вследствие выраженной гипоксии головного мозга. Припадки при этом чаще бывают единичными, реже серийными, носят тонико-клонический характер.

В абстинентном периоде наблюдаются самые различные пароксизмальные расстройства: развернутые тонико-клонические припадки, бессудорожные пароксизмы измененного сознания, миоклонические подергивания без расстройств сознания и другие. Наиболее опасен в плане развития судорожной активности начальный период отмены снотворно-седативных препаратов.

Судороги носят генерализованный тонико-клонический характер, велик риск развития эпилептического статуса. Различные пароксизмы часто развиваются у больных алкоголизмом также в период отмены алкоголя, особенно после предшествующего длительного запоя с употреблением высоких доз спиртных напитков и суррогатов.

Поскольку возникновение судорожного припадка, а, тем более, эпилептического статуса у наркологических больных может привести к нарушению жизненно важных функций, лечение следует начинать с проведения интенсивной терапии, направленной на восстановление дыхания, сердечной деятельности (восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - искусственное дыхание- непрямой массаж сердца). Затем следует перейти к лечению состояния, вызвавшего припадки.

При острых интоксикациях психостимуляторами больному назначается инфузионная (в объеме 20-30 мл на кг веса с обязательным контролем диуреза и ЦВД) и противосудорожная терапия (диазепам 10-20 мг в/в медленно- при неэффективности - 300-500 мгтиопентала натрия или гексенала в/м).

При острых интоксикациях другими психоактивными веществами - оксигенотерапия, инфузионная терапия в минимальном объеме, профилактика и лечение отека мозга (сердечные гликозиды, фуросемид, глюкокортикоиды).

Эффективна также экстракорпоральная детоксикация- там, где это возможно, применяются антидоты - налоксон при опийной- анексат при бензодиазепиновой интоксикациях.

При возникновении судорог в остром абстинентном периоде назначается противосудорожная терапия (см. судорожные припадки при острой интоксикации психостимуляторами), дегидратационная терапия (фуросемид 10-20 мг в/в- сернокислая магнезия 25% 7-10 мл на 40% глюкозе 5-10 мл в/в), проводится лечение абстинентных расстройств.

В дальнейшем обязательно применяются антиконвульсанты длительным курсом, а также препараты, повышающие устойчивость мозга к гипоксии (ноотропы - фенибут, семакс), проводится сосудистая терапия (циннаризин, трентал, инстенон) для улучшения снабжения мозга кислородом.

Н.В. Стрелец