Клиника и терапия неотложных состояний в наркологии. Психоз

Острые алкогольные психозы

Алкогольные психозы - психотические состояния экзогенного или эндоформного происхождения с острым, затяжным или хроническим течением, возникающие на 2-й или 3-й стадиях алкоголизма.

В литературе также существует термин "металкогольные психозы", чтобы подчеркнуть, что они развиваются вследствие длительной алкогольной интоксикации, поражающей внутренние органы и обменные процессы в целом.

Разделение алкогольных психозов на отдельные формы осуществляется на основе клинической картины и течения.

Выделяют алкогольные делирии, галлюцинозы, бредовые психозы- к ним также относят алкогольные энцефалопатии, алкогольную депрессию, алкогольную эпилепсию и дипсоманию. Часто встречаются психозы, в структуре которых сосуществуют или последовательно сменяют друг друга разные синдромальные состояния. В таких случаях говорят либо о переходных синдромах, либо о последовательных этапах патологического процесса.

Современными авторами (А.Г.Гофман, А.З.Шамота, 1994- А.А.Полыковский, В.В.Чирко, 1995- Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, 1998) подчеркивается выраженный патоморфоз основных клинических проявлений острых алкогольных психозов.

Тенденции в их трансформации идут в нескольких направлениях:
- во-первых, возросла их частота по отношению к общему числу больных хроническим алкоголизмом;
- во-вторых, увеличились показатели соотношения делириев и галлюцинозов в популяции, но у мужчин и женщин динамика этого соотношения носит противоположный характер;

- в-третьих, возросла летальность от алкогольных психозов;
- в-четвертых, более интенсивный темп роста числа алкогольных психозов отмечается у лиц молодого возраста и женщин;

- в-пятых, и это самое главное, уменьшилась доля абортивных и классических делириев. Это значит, что на сегодняшний день преобладают атипичные и смешанные делирии, отличающиеся углублением расстройств сознания с развитием аментивноподобных и коматозных состояний, большей выраженностью сомато-неврологических расстройств, злокачественностью течения и неблагоприятным прогнозом.

Факторами, способствующими развитию наиболее тяжелых, атипичных делириев являются:
1. Возраст больных старше 40 лет, длительный алкогольный анамнез, высокая толерантность.
2. Алкогольный абстинентный синдром, расценивающийся врачами как тяжелый или протекающий с большой представленностью неврологической патологии в его структуре.
3. Выявляющиеся в анамнезе черепно-мозговые травмы, особенно тяжелые- эпилептиформные припадки- указание на перенесенные ранее делириозные эпизоды.



Немаловажную роль в возникновении атипичных делириев играет также неправильная тактика лечения больных с алкогольным абстинентным синдромом, особенно тяжелым. Прежде всего, это неадекватное применение методов интенсивной терапии и назначение в остром абстинентном периоде различных нейролептиков и их сочетаний, в том числе препаратов широкого антипсихотического действия.

Также недопустимо назначение в остром периоде тяжелого алкогольного абстинентного синдрома трициклических антидепрессантов и других препаратов, обладающих холинолитической активностью.

Развивающиеся вследствие этих факторов острые психотические состояния имеют следущие особенности:
1. Большая длительность по сравнению с так называемыми классическими формами.
2. Симптоматика таких делириев утрачивает свойственные так называемым классическим формам поистине драматическое разнообразие и стадийность проявления отдельных симптомов и синдромов.

Так, не отмечается обычно характерной изменчивости настроения - преобладает стойкий угрюмый дисфороподобный фон настроения с эксплозивными вспышками. Не наблюдается также характерной тревожности и классической бессонницы, предшествующей развитию делирия, а также склонности к проявлению его в вечерние часы. Наоборот, зачастую больные просыпаются в утренние и дневные часы после медикаментозного сна в состоянии развернутого психоза. В дальнейшем характерная тенденция к обострению симптоматики в вечерние и ночные часы прослеживается.



Период иллюзорных и галлюцинаторных расстройств бывает очень кратковременным или не наблюдается вообще.

Выраженного психомоторного возбуждения практически не встречается. Двигательное возбуждение ограничено пределами палаты, часто даже постели. У части больных расстройство сознания квалифицируется как оглушение, достигающее степени сопора. В остальных случаях оно приближается к аментивноподобным состояниям.

Психотический период полностью или частично амнезируется. На высоте психоза отмечается не обусловленный какими-либо соматическими причинами центральный фебрилитет, достигающий высоких цифр и прекращающийся по выходе из психоза. Таким образом, симптоматика подобных психозов приближается к мусситирующиму делирию, относящемуся к одному из наиболее тяжелых вариантов алкогольного делирия.

3. Еще одной особенностью таких делириев является их полная резистентность к традиционной терапии.

Дополнительное назначение нейролептиков всегда приводит кухудшению состояния, оказываются практически неэффективными седативные и снотворные препараты, применяемые обычно для купирования алкогольных делириев.

Только массивная инфузионная терапия, форсированный диурез и особенно - экстракорпоральные методы дезинтоксикации (плазмаферез) оказывают существенное положительное воздействие на динамику этих психозов. Из арсенала фармакотерапии эффективно применение ноотропов в высоких дозах в рамках комплексной инфузионной терапии.

Психоз разрешается в длительное астеническое состояние с аффективной лабильностью, а в ряде случаев - с признаками токсической энцефалопатии. Еще раз подчеркнем, что при лечении алкогольных делириев назначение нейролептиков неоправдано и опасно.

Острые алкогольные энцефалопатии сочетают в себе психические нарушения с тяжелыми, системными соматическими и неврологическими расстройствами. Развиваются обычно во 2-3 стадии алкоголизма, когда абстинентный синдром резко выражен, в анамнезе - эпилептические припадки, делирии различной структуры.

Рекомендуемое лечение

При любом варианте и степени тяжести острого алкогольного психоза объем лечения и обследования должен быть максимальным. Применение психотропных средств, таких, как транквилизаторы, снотворные препараты, патогенетически обосновано, также они используются и для купирования психомоторного возбуждения. Назначение нейролептиков, как правило, приводит к усилению интоксикации и ухудшению состояния больного.

Основные задачи терапии больных с алкогольными делириями - быстрое выведение токсинов из организма, купирование психотических расстройств, предупреждение развития тяжелых последствий, поддержание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), купирование возбуждения.

Дезинтоксикационная терапия: проводится мембранный плазмафорез один-два раза в сутки, в течение 2-3 дней. Объем удаляемой плазмы - 10-15% ОЦП. В ряде случаев, особенно если делирий протекаете выраженными соматическими расстройствами, показано назначение больному 70% раствора этилового спирта 30-40 мл внутрь (в разведении водой до 100 мл) или внутривенно в разведении 400 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучшения реологических свойств крови, в объеме 40-50 мл/кг под контролем.

Симптоматическая терапия направляется на поддержание жизненно важных функций.

Витаминотерапия - один из важнейших элементов лечения, особенно витамины группы В и С, предупреждающие развитие стойкой энцефалопатии и корсаковского синдрома.

При психомоторном возбуждении назначается: 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в/в медленно, в/м- 300-500 мг тиопентала натрия в/м, в/в медленно- оксибутират натрия 20% 20-40 мл внутривенно капельно.

Очень важно своевременное назначение ноотропов: пирацетам 20% раствор 20 мл в/в с 40% раствором глюкозы- 10 мл- пиридитол 0,2-0,8 г/сут- пантогам 1,5-3 г/сут.- фенибут 0,75-1 г/сут. Аминокислоты: аминалон 0,25 6таб./сут.- глутаминовая кислота0,254таб./сут- церебролизин 3-5 мл в/м 1 раз в сутки.

Н.В. Стрелец