Неотложные состояния в наркологии

Современное состояние проблемы неотложной наркологии включает в себя несколько актуальных аспектов.

Во-первых, это тенденция к постоянному возрастанию удельного веса наркологических больных, нуждающихся в оказании интенсивной, а зачастую и реанимационной помощи.

Во-вторых, это неуклонное расширение контингента такого рода больных - за счет как омоложения его, так и появления все новых и, как правило, более наркогенных и токсичных наркотиков и других психоактивных веществ (ПАВ), служащих объектом злоупотребления, вовлекающих в силу своей "новизны" и "модности" в наркотизацию лиц из кругов, традиционно считавшихся "благополучными".

Наконец, в-третьих, это возросшая тяжесть критических состояний в наркологической клинике. Данному явлению можно дать несколько объяснений. Так, в последнее время вошли в обиход и получили широкое распространение наркотики, считавшиеся ранее чем-то экзотическим и встречавшиеся в нашей стране исключительно редко, - кокаин, разнообразные галлюциногены, фенилпропаноламин и другие ПАВ, обладающие свойством вызывать внезапно развивающиеся, бурно протекающие, а часто - необратимые патологические процессы, приводящие к крайне тяжелым последствиям и даже угрожающие жизни больного.

Следует учитывать фактор употребления больными алкоголизмом некачественных и фальсифицированных спиртных напитков и их суррогатов, что приводит к патоморфозу основных клинических проявлений неотложных состояний психотического регистра, прежде всего, алкогольного делирия, в связи с чем в настоящее время крайне редко встречаются его абортивные и "классические" формы, а в практике отделений неотложной помощи часто наблюдаются самые тяжелые (мусситирующий делирий), осложненные и атипические его варианты.

Утяжеляет клиническую картину неотложных состояний и сопутствующая соматическая патология, такая, как, например, гепатиты, ВИЧ-инфекция и др., что, кроме всего прочего, ограничивает или даже делает невозможным проведение таким больным лечебных мероприятий в полном объеме.

Все это, а также понимание сложности и многообразия патогенетических механизмов и наличия специфических особенностей клинической картины острых состояний у наркологических больных, необходимости выработки единых подходов к терапии данных состояний, привело к выделению неотложной наркологии в самостоятельный раздел медицинской науки и практики. Согласно приказу Минздрава России № 256 от 29.11.94 стали создаваться отделения неотложной наркологической помощи.

В последние годы достигнут существенный прогресс в разработке комплексных терапевтических программ, представляющих собой рациональное сочетание современной фармакотерапии и немедикаментозных методов, ускоряющих и повышающих качество и результативность лечебного процесса. Наибольшее внимание в этой связи стали привлекать различные эфферентные методы.

Эфферентная терапия (от латинского «efferens» - очищение) известна очень давно- мало того, она была одним из немногих действительно эффективных и, что немаловажно, относительно безопасных методов лечения при различных острых состояниях.

Эти методы существуют с давних времен - речь идет об использовании разнообразных мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств. Довольно широко применялся и такой вид эфферентной терапии, как кровопускание, которое, помимо выведения избыточного объема циркулирующей крови (ОЦК), освобождало организм и от токсичных веществ.

К кровопусканию прибегали и в наркологической практике еще в середине прошлого века для купирования опийной абстиненции.

Более безопасным методом эфферентной терапии является удаление не цельной крови, а ее жидкой части - плазмы, компоненты которой восстанавливаются в организме намного быстрее форменных элементов крови.

Современные эфферентные методы, такие, как гемо- и плазмосорбция, плазмаферез, диализ и ультрафильтрация, применяются в настоящее время очень широко, практически во всех областях медицины. Помимо этих, уже признанных методов, за последние годы появились несколько новых перспективных эфферентных техник, основанных не на прямом выведении токсических продуктов, а на стимуляции собственных защитных систем организма.

К таким методам можно отнести внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК), ультрафиолетовое облучение крови, методы окислительной детоксикации - малопоточная мембранная оксигенация и непрямое электрохимическое окисление крови

Для нужд наркологии - с позиции наилучшего соотношения эффективности, безопасности и возможности для широкого применения - наиболее приемлемыми оказались различные виды плазмафереза и внутривенное лазерное облучение крови.

Эти эфферентные методики в настоящее время широко используются в клинике, и их сочетание с медикаментозной терапией позволяет избежать многих осложнений, улучшить показатели микроциркуляции, иммунный и вегетативный статус, все виды обмена веществ, снизить дозы применяемых лекарственных препаратов.

Однако до сих пор в наркологической практике эти методы применяются ограниченно, в частности, потому что лишь недавно разработаны патогенетически обоснованные показания к их применению, дифференцированные подходы к выбору оптимальной методики проведения того или иного метода, а также способы оптимального сочетания их с фармакотерапией.

По современным представлениям эффект применения плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении части токсинов и иммунных комплексов, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии на обмен веществ, прежде всего на метаболизм кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии, сокращению длительности и уменьшению тяжести острых состояний, снижению риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей. Кроме того, доказано, что плазмаферез оказывает выраженное иммунокорригирующее действие.

Низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови также обладает существенным общетонизирующим действием, нормализует функции нервной системы, улучшает мозговое кровообращение, способствует активации важнейших ферментов (каталазы, дегидрогеназы, АТФазы и др.), что приводит к усилению всех биоэнергетических, обменных, биосинтетических систем организма. Получены данные о стимуляции при помощи данного метода иммунной системы: усиление фагоцитоза, рост количества лимфоцитов, упорядочение антителообразования.

Необходимо подчеркнуть, что лазерная терапия более всего успешна при затяжном, хроническом характере заболевания, когда стандартные средства оказываются малоэффективными- ее применение ведет, как правило, к более благоприятному течению патологического процесса.

Определенный интерес представляет выявляемый у больных сдвиг вегетативного тонуса в сторону нормосимпатикотонии, что указывает на стимуляцию с помощью БЛОК неспецифической реактивности организма, мобилизацию его адаптационных резервов и энергетических ресурсов на преодоление болезненных явлений.

В сочетании с клиническими данными это говорит об активирующем влиянии БЛОК на центральные регуляторные механизмы (в том числе лимбическую систему), хотя механизмы, реализующие подобные эффекты БЛОК, до настоящего времени остаются неизвестными.

Представленные эфферентные методики в основном должны использоваться в стационарных условиях - в специализированных отделениях, оснащенных необходимым оборудованием и укомплектованных специально подготовленным медперсоналом, владеющим техникой проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

В этой связи необходимо подчеркнуть, что хотя термин "неотложная медицина" часто трактуется как скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе, оказываемая на дому, на улицах, на предприятиях и в учреждениях, в настоящем разделе рассматриваются лишь вопросы оказания помощи в наркологическом стационаре, в отделениях или палатах неотложных состояний.

Определение понятия "неотложные состояния в наркологической клинике" и их классификация

Хорошо известно, что все наркологические заболевания сопряжены с высоким риском внезапного развития острых состояний, что, в сочетании с отсутствием у больных критики к своей болезни, подчас негативным отношением к лечению, вытекающими из структуры самого патологического процесса, позволяет в расширительном смысле трактовать всю медицинскую помощь, оказываемую таким больным, как неотложную.

Однако заболевание у части контингента наркологических больных длительное время может протекать с низкой или средней прогредиентностью, в силу чего проведение интенсивной терапии бывает нецелесообразно.

Поэтому необходимо подчеркнуть, что под неотложными в наркологии понимаются состояния:
а) внезапно, остро возникающие и непосредственно угрожающие жизни и здоровью больного, а иногда и представляющие опасность для окружающих;
б) требующие для своего купирования применения комплексных методик интенсивной терапии, включая, при необходимости, реанимационные мероприятия

Сюда относятся непосредственно угрожающие жизни патологические состояния или такие не угрожающие жизни патологические состояния, при которых такая угроза может стать реальной в любое время- а также те состояния, при наличии которых отсутствие своевременной лечебной помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме, и те, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного, и, наконец, состояния, связанные с необходимостью срочного медицинского вмешательства ввиду опасности больного для окружающих.

Необходимо помнить, что успешная терапия неотложных состояний в наркологии не только позволяет избежать развития у данного контингента больных тяжелых, угрожающих жизни осложнений, но и способна влиять на ход заболевания в целом.

В настоящее время выделяются следующие клинические группы неотложных состояний:
1) выраженная экзогенная интоксикация различной этиологии (алкоголем, наркотическими средствами и другими психоактивными веществами);
2) интоксикационные психозы вследствие злоупотребления различными психоактивными веществами;

3) тяжелый абстинентный синдром;
4) острые алкогольные и другие психозы, осложняющие соответствующий абстинентный синдром;

5) наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии;
6) псевдоабстинентный синдром с выраженным патологическим влечением к психоактивному веществу;

7) острые состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии (нейролептический синдром)- сюда включаются также явления выраженной резистентности к проводимой терапии;

8) судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмом, токсикоманиями и наркоманиями;
9) различные смешанные состояния.

Остановимся более подробно на каждом из перечисленных состояний.

Под экзогенной интоксикацией понимают патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических веществ экзогенного происхождения. Классификация экзогенных интоксикаций основана на природе вызывающих их ядов.

По клиническому течению их делят на острые и хронические (С.Н.Голиков, 1978). В данную группу мы относим только больных с острой интоксикацией, ибо хроническая интоксикация может приводить к неотложным состояниям, требующим интенсивной терапии вследствие повреждения внутренних органов и отнесенным нами к 5-й группе (например, острый токсический гепатит вследствие злоупотребления барбитуратами или эфедринсодержащими препаратами).

Нередко встречаются и смешанные состояния, обусловленные сразу несколькими причинами и выделенные нами в 8-ую группу, - например, острая интоксикация гипно-седативными средствами на фоне тяжелого опийного абстинентного синдрома

Под интоксикационными психозами в наркологии понимают группу заболеваний, характеризующихся различными по глубине и тяжести психотическими расстройствами, вызванными психоактивными веществами Наиболее часто в клинической практике встречаются интоксикационные психозы при эфедрон-"первитиновой" наркомании, токсикоманиях вследствие злоупотребления циклодолом, димедролом, летучими органическими веществами.

В последнее время стали наблюдаться случаи интоксикационных психозов вследствие злоупотребления кокаином, амфетаминами, галлюциногенами [ЛСД, "экстази", РСР (фенциклидин) и др.] - ввиду их большей доступности.

Под тяжелым абстинентным синдромом, или синдромом "отмены" понимаются интенсивные психические, сомато-вегетативные и неврологические нарушения, возникающие при прекращении приема психоактивного вещества. Тяжесть абстинентного синдрома определяется конкретным видом психоактивного вещества, степенью его наркогенности и токсичности, давностью заболевания, дозировкой применяемого препарата, спектром возможных осложнений, а также общей реактивностью организма.

Принято считать, что наиболее тяжело абстиненция протекает при барбитуровой наркомании - вследствие возможности развития судорожных припадков и делириозных расстройств - и при опийной наркомании - из-за выраженности алгического компонента и других сомато-вегетативных нарушений.

В то же время адекватная терапия синдрома отмены гипно-седативных средств с литическим снижением дозы позволяет избежать этих осложнений. Существующие методы лечения опийной абстиненции также являются достаточно эффективными.

Однако менее известно, что при отмене психостимуляторов тоже могут развиваться психотические расстройства. В последние годы стали наблюдаться случаи психотических расстройств, чаще делириозного круга, при опийной абстиненции.

Вопрос о природе этих психозов остается открытым. Возможно, их возникновение объясняется кустарным приготовлением препаратов, или плохой очисткой "уличных" наркотиков с применением высокотоксичных веществ, и/или сочетанным приемом их с димедролом, или же изменением реактивности организма в процессе хронической интоксикации.

Известно, что как острая, так и хроническая интоксикация вызывают разнообразные нарушения деятельности внутренних органов и систем, поэтому любое наркологическое заболевание протекает на фоне тех или иных сомато-вегетативных нарушений.

Наиболее часто встречается патология печени с нарушением ее дезинтоксикационной функции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности проведения таким больным психофармакотерапии и требует немедленного применения методов интенсивной терапии. Из других наиболее грозных осложнений следует назвать такие, как отек мозга в разной степени выраженности, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, токсико-аллергические реакции.

На всех этапах лечения наркологических больных, особенно при наркоманиях и токсикоманиях, могут наблюдаться состояния резкого обострения патологического влечения к психоактивному средству, достигающего степени компульсии с признаками сужения сознания и выраженными аффективными нарушениями, сопровождающиеся психомоторным возбуждением.

Эти состояния также должны расцениваться как неотложные и требующие срочного купирования, ибо именно они зачастую приводят к прерыванию больными курса лечения и вознобновлению приема алкоголя или наркотиков. Наиболее ярко такие состояния проявляются в период после минования острых абстинентных расстройств, почему и получили наименование псевдоабстинентного синдрома.

Псевдоабстинентный синдром характеризуется наличием у больного трех обязательных компонентов:
1) актуализации патологического влечения к психоактивному веществу;
2) особой депрессии или субдепрессии различной структуры с большой представленностью сенесто-ипохондрических расстройств;
3) вегетативных нарушений, вызванных дисфункцией вегетативной нервной системы, сочетающей возбуждение эрготропного отдела ВНС с истощением его резервов.

К числу наиболее часто встречающихся осложнений проводимой терапии можно отнести нейролептический синдром и делириозные расстройства, развивающиеся вследствие назначения различных холинолитических средств. Другой аспект этой же проблемы упирается в терапевтическую резистентность части больных. В этих случаях применение средств и методов интенсивной терапии также оказывается весьма эффективным.

Неотложные состояния в наркологии

Определение понятия "неотложные состояния в наркологической клинике" и их классификация

Рекомендуемое обследование