Судебно-наркологическая экспертиза и принудительное лечение в наркологии. Подзаконные нормативные акты

Подзаконные нормативные акты, регулирующие принудительное лечение при наркологических заболеваниях

Назначение принудительного лечения наркологическим больным регулируется в первую очередь Уголовным и Гражданским кодексами, а также УПК и ГПК. Среди подзаконных актов главным является Постановление Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по применению к осужденным алкоголикам и наркоманам принудительных мер медицинского характера" от 20.12.73 № 10 (с изменениями и дополнениями, внесенными Постановлениями Пленума Верховного Суда РФ № 10 от 24.12.85 и № 11 от 21.12.93).

Основой для назначения наркологическим больным принудительных мер медицинского характера являются две инструкции:
1. "Инструкция о порядке освидетельствования лиц, привлеченных к уголовной ответственности на предмет применения к ним принудительных мер медицинского характера, предусмотренных статьей 62 УК РСФСР и соответствующими статьями УК других союзных республик" (М.: Минздрав СССР, 1981, 7 с.) и

2. "Перечень заболеваний, препятствующих назначению принудительного лечения больным хроническим алкоголизмом или наркоманией, осуществляемого в соответствии со статьей 62 УК РСФСР и соответствующими статьями УК других союзных республик" (М.: Минздрав СССР, 1981, 10 с).

Существует еще инструкция "Основные положения о работе специальных медицинских комиссий для проведения наркологических экспертиз" (М., Минздрав СССР, 1985, 12 с), в которой были введены некоторые положения, касающиеся проведения экспертиз указанного характера.

Но наиболее полным документом, который вобрал в себя все принятые ранее положения, является "Временная инструкция о производстве судебно-наркологической экспертизы" 1988 года, о которой ранее уже говорилось в тексте данной главы Инструкция 1988 года узаконила процедуру судебно-наркологической экспертизы, так как была согласована с Верховным Судом СССР, Прокуратурой СССР, Министерством внутренних дел СССР и Министерством юстиции СССР.

Несколько инструкций касаются регламентации проведения принудительного лечения наркологических больных в учреждениях Минздрава РФ. Это, во-первых, "Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания" (М., Минздрав СССР, 1988, 25 с).

Процедура продления или прекращения принудительного лечения наркологических (как и психических), больных, регламентируется известными для судебных психиатров методическими указаниями "Порядок заполнения медицинской документации по судебной психиатрии" (М., Минздрав СССР, 1981, 17 с), а также методическим письмом "О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, общественно опасные деяния" (М., Минздрав РФ, ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, 1999, 5 с).

Наконец, в пособии для врачей "Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания, при алкоголизме и наркоманиях" (М., Минздрав РФ, ГНЦС и СП им. В.П.Сербского, 1999, 20 с.) даются разъяснения и комментарии по поводу того, как в работе врачей должны учитываться изменения, произошедшие в связи с введением 01.01.97 нового Уголовного кодекса РФ.

Для врачей мест лишения свободы были опубликованы:
1. Методическое письмо "Проведение принудительного лечения больным алкоголизмом и наркоманиями в условиях исправительных учреждений системы ГУИН Министерства юстиции Российской Федерации" (М., Минздрав РФ, ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, Минюст РФ, ГУИН, Мед. управление, 2000, 20 с);

2. "Инструкция по организации принудительного амбулаторного лечения от алкоголизма или наркомании осужденных, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исправительной системы Минюста РФ" (М., Минюст РФ, 2001, 4 с).

Процедура назначения больным алкоголизмом и наркоманиями принудительных мер медицинского характера

В соответствии с упоминавшимся Постановлением Пленума Верховного Суда России, а также инструкцией Минздрава СССР 1981 г. медицинское заключение о необходимости принудительных мер медицинского характера в отношении наркологических больных должно включать в себя ответы на следующие вопросы:
1) является ли лицо хроническим алкоголиком или наркоманом;
2) нуждается ли оно в принудительном лечении;
3) имеются ли противопоказания к нему.

Введенная в действие 1.01.99 МКБ-10 изменила ключевые термины, используемые при диагностике наркологических заболеваний.

Старые термины не могут быть просто проигнорированы после принятия новой классификации, так как вошли в тексты ряда законов и подзаконных нормативных актов. В первую очередь это относится к Уголовному Кодексу РФ.

В статье 23 УК, в которой говорится о том, что совершение преступления в состоянии опьянения не освобождает от уголовной ответственности, используются термины "алкоголь", "наркотическое средство" и "одурманивающее вещество".

В статьях 228-233 УК упоминаются названия "наркотическое средство" и "психотропное вещество", за действия с которыми устанавливается уголовная ответственность. В статье 73 говорится об обязательном лечении условно осужденных, страдающих наркологическими заболеваниями трех видов: алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями.

Наконец, в статьях 97 и 99 УК, которые нас в данном случае интересуют больше всего, используются только два их этих трех названий: алкоголизм и наркомания.

Таким образом, при назначении принудительного лечения используются термины "алкоголь" и возникающее при злоупотреблении им наркологическое заболевание "алкоголизм", а также "наркотическое средство", прием которого приводит к наркомании.

Поскольку в статьях 97 и 99 Кодекса об одурманивающих и токсических веществах, а также о токсикомании, возникающей при злоупотреблении ими, не говорится, данные термины в медицинском заключении фигурировать не должны.

То же относится к новым терминам, принятым в МКБ-10: "психоактивное вещество" и "зависимость от психоактивного вещества". Следует отметить, что в адаптированном для использования в России варианте классификации допускается применение как новых, так и старых терминов.




В соответствии с данным вариантом МКБ-10 диагноз наркологического заболевания (зависимости от психоактивного вещества) может быть установлен при обнаружении следующих клинических или социально-психологических критериев:
а) сильное желание принять психоактивное вещество;
б) сниженная способность контролировать его прием;
в) состояние отмены (абстинентный синдром);
г) повышение толерантности к веществу;
д) "поглощенность" больного употреблением вещества;
е) продолжение употребления вопреки вызываемым им вредным последствиям.

Наркологическое заболевание (его начальная стадия) диагностируется в том случае, когда наличествуют критерии, обозначенные буквами а, б, г, е. При этом не является обязательным обнаружение всех этих четырех признаков.

Достаточно, чтобы имели место только два из них. Поскольку в классификации нет уточнения в отношении того, какие конкретно два признака из четырех являются достаточными для диагностики наркологического заболевания, то, по-видимому, могут быть использованы любые два из них.

Если на первый вопрос из указанного выше перечня о наличии наркологического заболевания дается отрицательный ответ, то необходимость в рекомендации принудительной меры медицинского характера, естественно, отпадает. Но если устанавливается диагноз алкоголизма или наркомании, тогда должен следовать ответ на второй вопрос о том, нуждается или нет подэкспертный в принудительном лечении.

Часть 2 статьи 97 УК РФ служит при наркологических, как и при любых психических заболеваниях основой для решения вопроса о необходимости принудительных мер медицинского характера. Напоминаем содержание части 2 статьи 97: "Принудительные меры медицинского характера назначаются только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц".



В соответствии с данной формулировкой принудительное лечение наркологическому, как и любому психическому больному может назначаться только при наличии первого и важнейшего условия: исходящей от данного лица социальной опасности.

При этом речь идет не о той опасности, которая исходит от него просто как от антисоциальной личности, а об опасности, связанной именно с психическими расстройствами. В данном случае имеются в виду психические расстройства, обусловленные алкоголизмом или наркоманиями.

При наркологических заболеваниях социальная опасность обычно возникает при перенесении больными следующих состояний:

1. Острая интоксикация или абстинентный синдром с возбудимыми, дисфорическими, истерическими, аффективными, транзиторными бредовыми, рудиментарными галлюцинаторными или преходящими интеллектуально-мнестическими нарушениями;

2. Обусловленные наркологическим заболеванием глубокие и стойкие изменения личности (аффективная неустойчивость, психопатоподобные проявления, морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение, выраженная некритичность к своему заболеванию и состоянию в целом);

3. Резко выраженные обострения патологического влечения к психоактивным веществам в периоды воздержания от них.

Среди приведенных в таблице состояний нет наиболее тяжелых видов психических расстройств, возникающих при алкоголизме и наркоманиях: психотических состояний и деменции. Это связано с тем, что при совершении ООД лицами, у которых выявляются указанные состояния, они обычно признаются невменяемыми.

А назначение принудительной меры медицинского характера подэкспертным, признанным невменяемыми, исключает, как уже говорилось ранее, назначение им принудительного лечения еще и как наркологическим больным.

Существует связь между особенностями состояния наркологических больных и характером совершаемых ими общественно-опасных деяний. Для острой интоксикации наиболее характерными являются агрессивные действия с причинением вреда здоровью потерпевших (вплоть до убийств), нанесением им оскорений, совершением актов хулиганства и сексуального насилия.

Агрессивные действия могут при наркологических заболеваниях иметь связь и с другими видами психических расстройств. Например, такого рода ООД иногда совершаются больными в дисфорических состояниях, обусловленных абстинентным синдромом или выраженными изменениями личности. Однако при этих состояниях агрессивные действия совершаются все же реже, чем при острой интоксикации психоактивными веществами.

К другому виду ООД, часто совершаемых наркологическими больными, относятся преступления против собственности (кражи чужого имущества, грабежи, разбой, акты вымогательства). Имущественные правонарушения чаще всего связаны с резко выраженным обострением патологического влечения к психоактивным веществам.

Стремление добыть их любой ценой особенно характерно для больных с опийными наркоманиями, переносящих абстинентный синдром. При зависимости от опиоидов интенсивное влечение возникает иногда даже вне абстинентного синдрома в периоды воздержания от психоактивного вещества.

В МКБ-10 таким состояниям, которые называются резидуальными или отсроченными, отведена специальная рубрика. Неожиданная интенсификация влечения возможна, в частности, в рамках состояния типа "флэшбэк" (симптомы острой интоксикации психоактивными веществами, проявляющиеся без их реального употребления). Другим возможным вариантом является возникновение так называемых псевдоабстинентных состояний.

Больные алкоголизмом могут также совершать имущественные преступления в связи с состоянием алкогольного опьянения, точнее, в связи с утратой количественного контроля, характерной для этих состояний. Во время выпивки такие лица могут испытывать сильную потребность, как говорят в этой среде, "добавить", то есть выпить еще. Если спиртного в наличии не оказывается, они предпринимают попытки его раздобыть любым путем. В этот момент как раз и могут совершаться имущественные преступления, обычно в виде мелких хищений.

Вторым условием выполнения при освидетельствовании больных пункта 2 статьи 97 УК является оценка прогноза заболевания с точки зрения возможности, как это формулируется в Кодексе, "причинения этими лицами иного существенного вреда". Под "иным вредом" при психических заболеваниях понимается вред, ущерб для общества, самого лица, который он, возможно, нанесет в будущем". Речь идет, естественно, об ущербе, который будет связан с сохраняющимися или возобновляющимися психическими расстройствами.

Таким образом, решение вопроса о необходимости принудительных мер определяется еще и оценкой прогноза заболевания. При алкоголизме и наркоманиях совершение на дальнейшем этапе течения заболевания ООД, связанных с психическими расстройствами, обычно происходит при возобновлении приема алкоголя или наркотиков, то есть в случае возникновения рецидива. При достижении же длительной ремиссии вероятность совершения повторных ООД сводится к минимуму.

Поэтому при проведении судебно-наркологической экспертизы важно оценить результаты предшествующего лечения больного алкоголизмом или наркоманией. Ведь если имеются неоспоримые свидетельства в пользу того, что он в будущем будет лечиться добровольно, необходимость применения по отношению к нему еще и принуждения отпадает.

О такой вероятности свидетельствуют данные анамнеза, говорящие о том, что больной лечился в прошлом по собственному желанию и с хорошими результатами. Соответственно, имеющиеся сведения о нежелании больного лечиться, несмотря на выраженные клинические проявления наркологического заболевания, о случаях негативного отношения к предложениям близких или других лиц пройти такое лечение делают принудительные меры необходимыми.

Благоприятным с точки зрения возможности добровольного, а не принудительного лечения можно считать наличие у больного в анамнезе длительных (для больных алкоголизмом - свыше 1 года, наркоманиями - 6 месяцев) ремиссий, сопровождающихся полным воздержанием от психоактивных веществ.

Данное положение не относится, однако, к воздержанию подэкспертного во время его пребывания в местах лишения свободы. Имеются в виду как период изоляции на этапе предварительного расследования перед проведением экспертизы, так и все иные ситуации пребывания подэкспертного под стражей. Такого рода вынужденные ремиссии не являются основанием для отказа от принудительной меры.

Следует отметить, что изменение законодательства и, в частности, появление в новом УК РФ положений, содержащихся в части 2 статьи 97, сделали невозможным при назначении совершившим преступление наркологическим больным принудительного лечения опору только на критерий длительности ремиссии, как это делается в упоминавшейся выше инструкции Минздрава СССР "Основные положения о работе специальных комиссий для проведения наркологических экспертиз" (1985).

В этой инструкции говорится, что принудительная мера не назначается при алкоголизме в том случае, если ремиссия (полное воздержание от спиртных напитков) длится 3 года и более. В отношении больных наркоманиями такого рода сроки ни данной, ни другими инструкциями не устанавливались.

Освидетельствование наркологического больного должно включать в себя также оценку наличия у него установки на воздержание от психоактивных веществ. При оценке такого рода важно обращать внимание не на само по себе заявление больного о намерении отказаться от них (в экспертной ситуации даются, как известно, любые обещания), а на некоторые сопутствующие психологические феномены, которые свидетельствуют о глубине установки.

В первую очередь учитывается наличие или отсутствие критического отношения больного к имеющемуся у него наркологическому заболеванию Особенно важное значение имеет осознание им наличия у себя проявлений патологического влечения к психоактивным веществам и других скрытых симптомов заболевания.

Следует также принимать во внимание характер установки на воздержание от психоактивных веществ: важно не столько предъявление намерения от них воздерживаться само по себе, но и наличие четкой аргументации необходимости отказа от применения психоактивных веществ, сопутствующих ей эмоциональных проявлений, а также конкретных планов на изменение образа жизни.

Немаловажное значение имеет и оценка социальной ориентации больного в связи с новыми планами на будущее, в частности, определение им реальных позитивных социально значимых целей, которых он намерен достигнуть, воздерживаясь от приема одурманивающих веществ (восстановление семьи и служебного положения, продолжение учебы и другие серьезные изменения в жизни).

Ответ на третий вопрос из приведенного выше перечня, касающийся противопоказаний к назначению принудительных мер медицинского характера при алкоголизме и наркоманиях, регламентируется, как и прежде, упомянутой выше инструкцией Минздрава СССР 1981 г. Необходимо лишь подчеркнуть, что в состав судебно-психиатрических экспертных комиссий, в отличие от аналогичных комиссий наркологических диспансеров, не входят терапевт и невропатолог.

Поэтому к обследованию испытуемых, которые будут проходить судебно-наркологическую экспертизу, должны привлекаться в качестве консультантов терапевт, невропатолог и, при необходимости, другие специалисты соматического профиля.

А.Л. Игонин