Психиатрическая этика в наркологии

Видео: Понять. Простить (2012 год) 2/2

Психиатрия и наркология являются частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики безусловно распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов.

Однако некоторые важные особенности психиатрии и наркологии создают определенную специфику практической деятельности врача.

Возникающие в связи с этим этические проблемы часто не могут быть решены с помощью аналогий с другими областями медицины и требуют специального рассмотрения.

Психиатрия и наркология являются в наибольшей степени социально ориентированными медицинскими дисциплинами. Психиатр (нарколог) часто имеет дело с больными с социально деформированным, девиантным, асоциальным и антисоциальным поведением.

Причем эти больные сильно отличаются по глубине и степени выраженности психических нарушений, интеллектуальному уровню, сохранности критики, возможности понимать значение своих действий и контролировать их, способности к волеизъявлению, выражению и защите своих интересов.

На одном полюсе - хронические больные, полностью недееспособные (в психологическом смысле слова), зависимые от других, несамостоятельные в выборе решений и действий. На другом - вполне автономные личности с нередко выраженными ситуационно обусловленными пограничными психическими нарушениями. Естественно, что в отношении столь разных больных у врача не может быть одной модели поведения.

Модель отношений

Психиатры и психиатры-наркологи никогда не смогут отказаться от патернализма в отношении значительной части своих больных и, вместе с тем, они могут широко внедрять непатерналистскую (партнерскую) модель отношений для другой части своих больных.

Наконец, и та, и другая модели отношений могут замещать друг друга в зависимости от изменений в психическом состоянии пациента. Тем самым психиатры и психиатры-наркологи, в отличие от врачей других специальностей, обречены на существование одновременно в двух этических системах: классической и биомедицинской.

Вместе с тем, психиатр (нарколог) имеет дело с обществом, которое относится к их пациентам настороженно, предвзято, часто нетерпимо и жестоко, обнаруживает высокую интолерантность к ним и склонность к рестриктивным социальным санкциям.

В этой связи профессиональная деятельность психиатра-нарколога (освидетельствование, установление диагноза, постановка на учет, запрет на определенные виды деятельности, госпитализация, изоляция больных и др.), с одной стороны, представляет для общества повышенный интерес, что налагает на врача большую социальную ответственность, а, с другой стороны, - невольно способствует тому, что их пациенты в большей или меньшей степени начинают испытывать социально негативное отношение общества и подвергаться социальным ограничениям, что создает определенные этические проблемы в отношениях врача и больного.

Существенной особенностью, отличающей психиатрию и наркологию от других медицинских дисциплин, является то, что в арсенале средств, применяемых к больным в рамках лечебно-профилактических мероприятий, находятся и такие меры, как принуждение, прямое или косвенное, и насилие, полный отказ от которых невозможен в связи со спецификой психической патологии.



Насилие, применяемое в психиатрии, должно защищать интересы, как самого больного, так и общества. Так как эти интересы часто не совпадают, возникает противоречие, разрешение которого зависит не столько от психиатра, сколько от уровня нравственного и политического развития общества.

Психиатрическая этика по сравнению с общемедицинской этикой

Этика демократического общества предполагает, что забота о сохранении и укреплении психического здоровья отдельного (каждого) индивидуума есть также забота об интересах всего общества, что защита интересов отдельного больного не менее значима, чем защита интересов общества и государства.

Указанные особенности психиатрии и наркологии налагают на психиатрическую этику по сравнению с общемедицинской этикой, которой руководствуются в других медицинских дисциплинах, дополнительную нагрузку в виде необходимости решать задачи совершенствования нравственного облика врачей, повышения толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, смягчения нравов общества, ограничения сферы принуждения и насилия в отношении больных до пределов строгой медицинской необходимости, достижения баланса интересов общества и больного.

Специфика психиатрии и наркологии вызывает необходимость разработки механизма этического саморегулирования профессионального сообщества врачей-психиатров и психиатров-наркологов. В ряде стран таким механизмом этического саморегулирования, призванного свести к минимуму риск совершения этических ошибок, являются кодексы профессионального поведения психиатров. Есть такой кодекс, в частности, у американских психиатров.



19 апреля 1994 г. Пленум Правления Российского общества психиатров также принял "Кодекс профессиональной этики психиатров". Российское общество психиатров является также профессиональным объединением врачей психиатров-наркологов, которые представлены и в Правлении общества. Поэтому формально, юридически Кодекс распространяется и на них.

Однако в среде наркологов это весьма знаменательное событие не вызвало как будто никакого отклика. За прошедшее время на страницах наркологических изданий о "Кодексе психиатров" сказано очень мало, а попытки рассмотреть возможности его применения в контексте реальной наркологической практики вообще не предпринимались.

Такое "умолчание" может быть следствием этической невосприимчивости или неразборчивости наркологов, но, скорее, оно связано с их дезориентацией, вызванной формальной принадлежностью к иной организационной структуре.

Организационное разделение психиатрии и наркологии вызывает, по-видимому, у некоторых наркологов тенденцию к разделению концептуальному. Признавая закономерным и естественным дальнейший дрейф наркологии от психиатрии к психологии и социологии, можно ставить под сомнение актуальность "Кодекса профессиональной этики психиатра" при оказании практической наркологической помощи. Однако это -глубокое заблуждение, если оставаться на твердой медико-биологической почве и признавать наркологию в качестве медицинской дисциплины.

Наркология развивается в рамках психиатрии, и было бы неверным утверждать, что она стала абсолютно самостоятельной. Группа наркологических заболеваний относится к экзогенным психическим расстройствам и в таком качестве является нераздельной частью психиатрии.

Наркология пользуется теми же методами и средствами диагностики и лечения, что и психиатрия, у них общий понятийный аппарат. Базовая подготовка наркологов возможна только в рамках изучения психиатрии. Вся система подготовки психиатров предполагает изучение нозологических единиц наркологического профиля.

Все современные отечественные и международные классификации болезней помещают алкоголизм и наркомании (токсикомании) в рубрику психических заболеваний.

Существование "чисто наркологических" больных, свободных от психических расстройств (психопатологической симптоматики), есть фикция. Попытки отделить наркологических больных от психически больных научно и клинически совершенно несостоятельны.

Уже сам факт существования сложного синдрома расстройства влечений в виде зависимости от психоактивных веществ, как правило, сопровождающейся снижением критики и нарушениями поведения, ставит любого носителя этой симптоматики в разряд лице психическими расстройствами.

Вычленить у больного "собственно наркологическую" и "собственно психопатологическую" симптоматику невозможно. У большинства наркологических больных имеются и неврозоподобная симптоматика, и психопатоподобны нарушения, и более или менее выраженные эмоциональные расстройства, и характерные изменения личности.

У многих возникают острые, подострые и хронические психотические состояния и нарастает интеллектуально-мнестические снижение. Наркологические заболевания часто имеют прогредиентное течение с отчетливыми признаками процессуальности.

При таких обстоятельствах отказ признавать за больными алкоголизмом и наркоманиями (токсикоманиями) статус больных с психическими расстройствами или психически больных, что, по сути дела, одно и то же, - есть или проявление некомпетентности и непрофессионализма, или следствие борьбы бюрократических интересов, или отголоски уже упоминавшегося феномена "общественной нарко-алкогольной анозогнозии", недопустимые в профессиональной медицинской среде.

Все сказанное кажется достаточно убедительным аргументом в пользу признания психиатрической этики нравственным ориентиром и для психиатров-наркологов в решении сложных с медицинской, правовой и этической точек зрения проблемных ситуаций, нередко возникающих в их практической деятельности.

В.Е. Пелипас