Развитие реабилитации наркологических больных

Видео: Лечение наркомании. Наркологический центр. Правила поддержания трезвости

С середины XX века во многих странах начало развиваться новое направление в медицине - реабилитация больных и инвалидов.

Пути его становления проходили через многие этапы теоретического осмысления, практического использования и оценки эффективности.

В общественное сознание и в медицину термин "реабилитация" вошел через юридические и политические структуры европейских стран, США и Канады.

В России этот термин перестал замалчиваться и получил широкое распространение только после XX съезда КПСС (1956), что было связано с оправданием невинно репрессированных граждан и народов. Под реабилитацией понималось полное восстановление по суду или в административном порядке социально-политических и гражданских прав, незапятнанной репутации, снятие выговора, административного взыскания, судимости и проч.

Применительно к медицинским проблемам впервые термин "реабилитация" был использован Иозефом Риттер фон Вусом в монографии "Система общего попечительства над больным" (1903). В 1918 году при основании в Нью-Йорке Института Красного Креста для инвалидов этот термин применялся по отношению к инвалидам по физическому состоянию здоровья.

Первая Мировая война, приведшая к инвалидизации миллионов людей, поставила правительства многих стран перед необходимостью качественно изменить существующую систему медицинской и социальной помощи, чтобы вернуть этих больных людей к жизни и активной деятельности.

Частично и временно недееспособные больные молодого и более старшего возраста, в связи с заложенным в них мощным биологическим потенциалом, рвались к жизни в обществе, а не в госпиталях и приютах. Традиционно медицинские модели оказания помощи не оправдывали себя.

Было очевидным, что стимулирование больных к участию в жизни общества, а не искусственно пролонгированный "охранительный режим", способствует более быстрому восстановлению их личностных и социальных функций (Т.С.Алферова, О.А.Потехина, 1996).

Наиболее широкое распространение понятие"реабилитация" приобрело во время Второй Мировой войны, вызвавшей повторную волну огромного количества раненых, физически, психически и духовно искалеченных людей, нуждающихся в медицинской помощи, психологической и социальной поддержке.

С этого времени оно стало использоваться в сфере деятельности институтов здравоохранения и социального обеспечения, все больше насыщаясь медико-социальным содержанием, вызывая споры и диаметрально противоположные суждения.

Вместе с тем, лингвистическая семантика этого слова и его происхождение ни у кого не вызывали сомнения. Оно происходит от латинского слова rehabilitatio - восстановление способностей (лат. re. приставка, обозначающая возобновление, повторность действия, habifis - способность).

В странах французского языка предпочитают пользоваться понятием "реадаптация", т.е. восстановление приспособляемости- в Дании и Швеции - "нормализация": понятие, сближающееся с термином "абилитация", используемым в отношении больных, имеющих психический дефект с детства.

По мнению Greenblatt, Simon, Fridman (1956-67 гг.), следует сохранить понятие "адаптация" для определения биологической приспособляемости. Wisenbec, Under (1962) считают, что реабилитация - это интеграция индивида в общество, при которой достигается самое действенное и необходимое приспособление, функционирование.

Согласно точке зрения Gestager (1965, 1967), реабилитация - это восстановление больного как личности и как члена общества, попытка включения неполноценного индивида в социальную среду, в которой возможно оптимальное использование его остаточных способностей.

Несмотря на определенные разногласия в трактовке понятия "реабилитации", во всех странах в него постепенно начал вкладываться медицинский, психологический и социально значимый смысл. Наконец, в 1969 г. он получил международное признание и был принят ВОЗ.

В частности, ВОЗ определила реабилитацию как "комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума, выведения его на оптимум трудоспособности".

Границы между лечением и реабилитацией

Границы между лечением и реабилитацией рядом авторов считаются условными и в основном носят теоретический характер (A.Querido, 1966). По мнению других специалистов в этой области, реабилитация представляет собой лишь завершающую, конечную стадию лечения (Marteus, Peterson, 1963- К. Tabarka, 1968- Keteber, 1975). Третьи утверждают, что понятие реабилитации очень близко к понятию "тотального лечения" (J.G. Howelts, 1975).



В отечественной психиатрии отмечался постоянный интерес к проблемам реабилитации (особенно трудовой) не только больных с хроническими психическими расстройствами, но и наркологического профиля. Еще на рубеже XIX-XX веков предлагалось лечить больных алкоголизмом не в психиатрических больницах, а в специальных лечебницах, имеющих трудовые мастерские и обеспечивающих длительные сроки их содержания.

Л.С.Минор (1897) и А.М.Коровин (1901) создавали в России такие лечебницы для алкоголиков, как в Англии, Германии, Швейцарии. В них использовалась трудовая терапия, больные откладывали часть заработанных денег, имели право оставаться в лечебницах в качестве временных рабочих.

В России и СССР наиболее значимый вклад в разработку и реализацию идей реабилитации психических и наркологических больных внесли П.В.Кащенко, И.В.Стрельчук, Э.А.Бабаян, Д.Е.Мелехов, М.М.Кабанов, И.Н.Пятницкая, Ц.П.Короленко, В.Н.Козырев, В.И.Ревенко, З.Н.Болотова, Н.Г.Осташевская и др.

На базе Московской психиатрической лечебницы им. Соловьева в 1920-1921 гг. В.А.Гиляровский организовал трудовую терапию. Тем не менее, в России лишь с 30-х годов XX века начала широко использоваться модель трудовой занятости больных на этапе лечения.

В частности, в 1930-1935 гг. И.В.Стрельчук привлекал больных алкоголизмом к работе на деревообрабатывающем заводе. В психиатрических учреждениях трудовая терапия организовывалась как внутри отделений больниц, так и в специальных лечебно-трудовых мастерских и в сельском хозяйстве.

В таких мастерских использовался дифференцированный подход к организации трудовых процессов, создавались цеха разного профиля - столярные, слесарные, швейные, картонажные, сапожные и проч.

При этом преследовалось две цели:


а) использование труда в качестве лечебного фактора,
б) приобретение больными новых трудовых навыков и профессии с последующим их трудоустройством.

Очень важно отметить, что перед трудовыми мастерскими не ставилась задача быть доходным предприятием, обязательно выполнять план. Чаще всего они были маломощными и получали дотации от государства. Все подчинялось интересам лечения и трудовой реабилитации (Э.А.Бабаян, 1958, 1964).

В отечественной наркологии термин "реабилитация" начал употребляться с 70-х годов прошлого века. До этого времени использовалось понятие "лечение", под которым зачастую подразумевался и реабилитационный процесс.

Настойчиво внедрялись принцип комплексности, включавший медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, трудотерапию, работу с семьей и проч., и принцип "многопрофильности", предполагающий обслуживание наркологического больного как врачами, так и другими специалистами различного профиля.

Еще в 1949 г. И.В.Стрельчук писал: "Задачи, стоящие перед врачом, ведущим наркологическую работу, ...должны включать комплекс мероприятий социального и лечебного характера. ...Нарколог должен широко пользоваться в своей работе консультацией врачей соматиков для выявления соматических заболеваний у наркоманов.

В своей работе нарколог должен использовать активные методы лечения (психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, трудотерапию, фармакотерапию и т.д.). Серьезное внимание должен уделять врач нарколог оздоровлению социально-бытовых условий больного. ...Жены и родственники наркоманов также должны привлекаться к противонаркотической работе и являются активными помощниками врача-нарколога в деле восстановления здоровья больных путем организации здорового быта, нормальных условий в семье".

"Трудовые колонии для алкоголиков и наркоманов предназначаются для больных, нуждающихся в длительном лечении.... В трудовых колониях должен быть установлен соответствующий режим дня Значительную роль здесь приобретает трудотерапия, которая приучает больных к систематическому регулярному труду. В трудовой колонии больные приобретают ту или иную квалификацию (столяра, токаря, слесаря, сапожника и т.д.)- кроме того, они получают возможность переквалифицироваться в тех случаях, когда это необходимо".

Далее И.В.Стрельчук подчеркивал: "Не следует лишь забывать, что трудотерапия не должна вытеснять другие методы лечения и что одновременно с трудотерапией должен быть максимально использован весь арсенал активных методов лечения (физиотерапия, психотерапия, культуротерапия и т.д.)". Эти идеи И В.Стрельчука имеют принципиальное значение и в настоящее время.

Б.М.Сегал в монографии "Алкоголизм" (1967) выделил три этапа лечения больных алкоголизмом:
1) этап купирования остаточных явлений интоксикации и абстинентных расстройств;
2) этап выработки отрицательного отношения к алкоголю с помощью психотерапии, условно-рефлекторных методик и "защитных" средств (антабус и т.п.);
3) этап перестройки личности с выработкой новых социально-полезных установок, которые проводятся на фоне поддерживающей терапии.

Он фактически рекомендует осуществлять поэтапную реабилитацию больных алкоголизмом, но использует термин "лечение", отмечая, что "социальная реадаптация "больных" является конечной целью терапии".

И.П.Пятницкая в одной из первых отечественных монографий, посвященных наркоманиям, - "Клиническая наркология" (1975), описывая этапы восстановления больных наркоманией (период первой адаптации - этап неустойчивого равновесия - этап адаптации на новом, ненаркотическом, ремиссионном уровне), отмечала необходимость внедрения в практику продолжительного (1-2 года) лечебного процесса- в него включались тщательно подобранная медикаментозная терапия, четыре взаимосвязанных этапа психотерапии, работа с семьей- организационный комплекс: больничное отделение - амбулатория. Фактически автором была выстроена структурированная лечебно-реабилитационная система.

В официальных документах Минздрава СССР термин "реабилитация" начал использоваться с 1976 г., в самых первых нормативных актах, на основании которых впервые в мировой практике здравоохранения, в основном благодаря организационной деятельности и идеям Э.А.Бабаяна, начала создаваться специализированная наркологическая служба СССР.

В частности, в "Положении о враче участковом психиатре-наркологе", утвержденном 19.03.76 МЗ СССР, отмечено, что "психиатр-нарколог проводит мероприятия по социальной и трудовой реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями, оказывает социально-бытовую помощь".

В "Положении о наркологическом диспансере", утвержденном 20.08.76, подчеркивалось, что наркологический диспансер осуществляет "мероприятия по социальной и трудовой реабилитации больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями".

Обращает на себя внимание обязательное сочетание "социальной" и "трудовой" реабилитации- в понятие "социальная реабилитация" вкладывалась идея трудового перевоспитания. О личности больного алкоголизмом или наркоманией как предмете реабилитации речь вовсе не шла.

Фактически в центре внимания находилась не конкретная личность со своим болезненно измененным внутренним миром и деструктивной средой обитания, а дезадаптированный больной человек, недостаточно хорошо приспособленный к выполнению социальных функций, имеющий признаки социального "снижения" и "конфликтующий" с социальной средой.

Предполагалось, и на этом был сделан основной акцент, что любой вид труда "в здоровом коллективе" рабочих или тружеников сельского хозяйства решит проблему выздоровления или полного воздержания от злоупотребления алкогольными напитками и наркотиками. Таким путем социалистическое общество якобы могло очиститься от лиц, имеющих проблемы с алкоголем или наркотиками.

Здесь необходимо отметить, что еще за десять лет до выделения наркологии в самостоятельную область лечебно-профилактической помощи в СССР начал накапливаться опыт лечения наркологических больных (преимущественно больных алкоголизмом) в психиатрических стационарах с обязательным привлечением их к труду не только в условиях лечебно-трудовых мастерских, но и на производстве вне территории лечебного учреждения (И.В.Стрельчук, 1949- И.К.Янушевский, 1966- И.И.Лукомский, 1966- Н.А.Сударенко, 1971- Э.Е.Бехтель, 1971, и др.)

Больницы заключали договора с предприятиями, колхозами или совхозами, в которые направлялись больные на оплачиваемую малоквалифицированную работу. Кроме того, они использовались на работах внутри больницы на должностях дворников, сантехников, электриков, кочегаров и проч.

Вся эта система весьма устраивала главных врачей, так как позволяла при минимальных расходах содержать больницы в благополучном санитарно-гигиеническом состоянии, поэтому каждая психиатрическая больница стремилась иметь наркологическое отделение.

Т.Ж. Дудко