Развитие этических отношений в практической наркологии

Видео: Гексликаст 38 Практики для развития осознанности Гексли

Общие предпосылки развития этических отношений в сфере практической наркологии

Проблемы медицинской этики и деонтологии в сфере наркологии в России практически не разрабатывались.

Главным образом, потому, что в обществе и в профессиональной среде прямо или завуалированно ставится под сомнение сам факт возможности применения медицинских этических принципов и норм в отношениях с больными наркологическими заболеваниями.

Те немногие работы по медицинской деонтологии, которые имеются в отечественной литературе, ориентированы на больных различного клинического профиля, последнее время - даже на душевнобольных, но совершенно не замечают наркологических больных.

Последним фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений. Для "алкоголиков", "наркоманов" и "токсикоманов" статус медицинского больного, хотя формально и признается, но в действительности при этом предполагаются такие многочисленные оговорки и изъятия, которые ставят наркологических больных по сравнению с соматическими, неврологическими и даже психически больными в положение двойственное и противоречивое.

"Алкоголик" и "наркоман" хотя и называются больными, но в то же время они как бы и не больные, поскольку, с точки зрения обывателя, они сами виноваты в своей болезни, - ведь их же никто не заставлял пить или принимать наркотики?

Более того, распространено мнение, что они чуть ли не получают удовольствие от своей болезни, так как, несмотря на очевидные негативные ее последствия для них, продолжают пить (принимать наркотики), тем самым постоянно усугубляя болезнь. Поэтому они должны и отвечать за свою вину, нести на себе весь груз последствий своего поведения.

Логика такого рода рассуждений неизбежно приводит к тому, что "алкоголик" или "наркоман", если и признается больным, то, по крайней мере, не таким, как другие - обычные, "законные" больные, а как условно больные или больные какого-то второго сорта. А раз так, то и применение к этим больным общемедицинских этических норм выглядит неадекватным или ненужным, нецелесообразным, по крайней мере, в полном объеме.

Так или примерно так формируется в отношение наркологических больных этический нигилизм, когда любая этическая норма берется под сомнение, приобретает относительный характер в зависимости от контекста ситуации, когда вместо профессиональной этической нормы руководствуются понятием целесообразности в произвольной, субъективной трактовке.

При этом обычно игнорируется, что большинство болезней, за исключением, может быть, сугубо наследственных или врожденных, являются в значительной мере результатом патогенного поведения человека, будь то его неосторожность или рискованность, легкомыслие или сознательный отказ следовать рекомендациям о здоровом образе жизни.

Соответственно, и большинство заболевших в той или иной степени определенно "виноваты" в своей болезни- к тому же нарушая лечебный режим и врачебные предписания, они тоже бездумно усугубляют свое состояние.

Что же касается условного "удовольствия" от болезни, то достаточно вспомнить о рентных установках многих больных самого широкого нозологического спектра, хорошо известных работникам трудовой экспертизы.

Таким образом, наркологические больные, по крайней мере, по этим параметрам, ничем не отличаются от других. Более того, они, как правило, хоть и манкируют своей болезнью, но ничего от общества не требуют и ни на что не рассчитывают.

Представление о наркологических больных как "ненастоящих", больных второго сорта распространено не только в обывательской среде, но, что особенно удивительно, среди психиатров-наркологов. Частично, в том числе из-за такого положения дел в обществе столь низок рейтинг самих наркологов как неких второсортных врачей по сравнению не только с такими грандами врачебной элиты, как, скажем, нейрохирурги или онкологи, но даже с психиатрами.

Соответственно, и в обществе в целом, и в административных структурах в частности сложился определенный стереотип представлений о наркологической службе, как предназначенной не столько для лечения наркологических больных, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции.



Поэтому к возможности эффективного лечения этих больных все привычно относятся с пессимизмом, исходя из установки: "Не вылечим, так хотя бы изолируем на время, поможем семье".

Таким образом, этический нигилизм ведет к терапевтическому нигилизму, и низкой эффективности лечения и к накоплению наркологических проблем среди населения. Возникает замкнутый круг. В то же время совершенствование этических отношений в практической наркологии может быть существенным резервом повышения эффективности наркологической помощи.

Сами наркологи часто не рискуют или стыдятся идти против общественного мнения большинства, защищая своих больных, и предпочитают больше заботиться именно об "интересах общества", "защите прав семьи" больного.

В основе реальной дискриминации наркологических больных лежит феномен, который можно определить как "общественную нарко-алкогольную анозогнозию" - явный или плохо скрытый отказ от признания алкоголизма и наркоманий болезнями в прямом смысле этого слова. Нет нужды в доказательстве этого тезиса.

Достаточно вспомнить, что до недавнего времени составляло стержень наркологической помощи: наркологические отделения при промпредприятиях и лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) системы МВД, где откровенно проводился в жизнь принцип перевоспитания обязательным (читай - принудительным) трудом, но никак не лечения.

Наркологический больной уравнивался тем самым не с соматическим или психически больным, а с правонарушителем, поскольку замена слова "труд" на "реабилитация" или "трудотерапия" на деле была не более чем игрой словами, которая вряд ли кого-либо вводила в заблуждение.



Ничего особенно удивительного здесь нет. Морализующий, амбивалентный и медицинский подходы к наркологической патологии последовательно пережили все цивилизованные страны. В России просто слишком затянулся второй этап, когда на словах признается концепция алкоголизма (наркомании, токсикомании) как болезни, а на деле она не реализуется или реализуется не в полной мере.

Этому способствуют как субъективно негативные психологические факторы - например, действительно "дурной характер", "отталкивающий образ" или "плохое поведение" (часто даже антисоциальное и преступное) многих больных наркологического профиля, так и объективные, социально-политические факторы и, прежде всего, законодательные и другие нормативные акты, определяющие место и права этих больных в обществе.

Еще 10 лет назад алкоголизм и наркомании признавались, наряду с карантинными инфекциями, лепрой и некоторыми другими заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Для них предусматривались обязательный диспансерный учет, обязательное лечение в государственных наркологических учреждениях и принудительное лечение в ЛТП, режим пребывания в которых был очень близок к режиму исправительно-трудовых учреждений, а правовой статус находящихся там лиц был во многом схож с правовым статусом лиц, отбывающих наказание за совершение уголовного преступления.

Обязанность медицинских работников

Обязанность медицинских работников хранить врачебную тайну распространялась не на всех больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, а только на тех из них, кто критически относился к своему состоянию, имел твердые установки на лечение и аккуратно выполнял все врачебные назначения. Тем самым ответственность за сохранение врачебной тайны странным образом перекладывалась с врача на самого больного.

Больные наркологического профиля не имели права на получение листка временной нетрудоспособности по основному заболеванию. Что касается инвалидности по основному заболеванию, то получение ее для наркологического больного и по сей день остается практически нереальным.

Финансирование и материальное обеспечение наркологической службы также всегда осуществлялось по остаточному принципу, за исключением, может быть, коротких периодов антиалкогольных кампаний.

Все эти факты достаточно ясно свидетельствуют о том, что в недавнем прошлом в стране существовала целая система нормативных актов, направленных на подчеркивание особого гражданского и медицинского статуса наркологических больных как "второсортных" граждан и "второсортных" больных.

Нормативная политика государства в основном была ориентирована на ограждение общества от этих больных. Борьба с алкоголизмом и наркоманиями, по сути, принимала форму борьбы с больными алкоголизмом и наркоманиями.

Правовое положение наркологических больных в сфере оказания им медицинской помощи характеризовалось практически одними обязанностями, начиная с обязанности терпеть пренебрежение персонала общемедицинских учреждений, находиться на учете в наркологическом диспансере, терпеть унижение каждого публичного вызова к врачу-наркологу и кончая беспрекословным согласием с навязанной им формой лечения. Причем за неисполнение любой из этих обязанностей предусматривалось "наказание" в виде направления в ЛТП.

Естественно, что при такой правовой незащищенности наркологического больного, таком сужении его правового статуса, допускающем не только возможность, но и обязательность подавления личности больного, насильственное принуждение его к заведомо неэффективному, а порой и небезвредному лечению, всерьез говорить о какой-либо системе этических принципов и норм при оказании наркологической помощи было бы сплошным лицемерием.

С другой стороны, правовая ущербность наркологического больного не могла не отразиться негативным образом на этике практической наркологии в направлении ее дегуманизации, размывания и извращения этических норм, этической безответственности врачей.

Немыслимые для любой врачебной специальности нарушения основных деонтологических правил были почти нормой в наркологии. Здесь и пренебрежение врачебной тайной, и обман и предательство больного, и заведомое причинение ему вреда, как в социальном, так и в медицинском плане, и угроза наказанием и наказание больного, и многое другое.

В принципе, любые этические нормы врачебной деятельности могли быть нарушены врачом-наркологом, уверенном в своем праве действовать, исходя из своего субъективного понимания блага больного, убеждения в том, что цель оправдывает средства, и вопреки собственным желаниям больного.

Рост этики в практической психиатрии и наркологии

Сейчас ситуация меняется, и интерес к этике практической психиатрии и наркологии растет. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, происходящие в законодательстве изменения характеризуются укреплением правового статуса гражданина в сфере оказания ему наркологической помощи, расширением объема его прав в этой области, увеличением возможностей по их защите.

За больными наркологического профиля закрепился правовой статус медицинского больного без всяких изъятий из него, фактически произошло уравнивание наркологического больного со всеми другими больными.

Во-вторых, и это, возможно, главное, - государственная наркологическая служба утратила монополию на оказание наркологической помощи населению, и одновременно стала активно развиваться альтернативная - частная и кооперативная - наркологическая помощь.

Конкурентная борьба "за больного" государственных и частных наркологических учреждений и отдельных врачей заставляет и тех, и других менять свои взгляды на то, что в прошлом было "против больного". Обычные этические нормы взаимоотношений врача и больного приобретают в таких условиях, как это ни парадоксально, коммерческое значение.

В-третьих, психиатр-нарколог приобрел статус профессионального деятеля взамен или в дополнение к статусу государственного служащего, в стране создаются профессиональные наркологические ассоциации и этические комитеты.

Все это формирует необходимые условия для развития этических отношений в практической наркологии, для усвоения наркологами принципов и норм современной биомедицинской этики и этики психиатрической.

В.Е. Пелипас