Терапевтические сообщества для реабилитации наркологических больных

Видео: Олег Болдырев: что происходит с наркоманом в процессе реабилитации. Часть 2

Важнейшим направлением реабилитации наркологических больных являются терапевтические сообщества (ТС).

По мнению многих специалистов в области реабилитации, ТС являются наиболее эффективной организационной структурой оказания медицинской, психологической и социальной помощи наркологическим больным (М.Джоунс, Д.Кеннард, Т.Мейн, Г.Бриджер, Е.Брокард, Г.Де Леон и др.).

Наиболее известны следующие ТС: Daytop, Sinanon, Narconon, Monar, Almedo, Phoenix Haus и др.

Созданы и успешно функционируют Всемирная федерация ТС и Международная Ассоциация ТС. Во всех странах деятельность ТС закреплена в общегосударственных и созданных на их основе региональных уставах и кодексах.

ТС в наркологии - это метод реабилитации, отличающийся от других лечебно-реабилитационных подходов намеренным использованием объединения равных по положению людей (пациентов и персонала), чтобы способствовать выздоровлению больных.

В России это направление реабилитации недостаточно хорошо изучено и почти не распространено или используется в усеченном (зачастую искаженном) варианте, что не позволяет большинство самозванных структур отнести к ТС. Ниже предлагается обзорная информация о терапевтических сообществах.

Терапевтические сообщества как инновация в системе реабилитации наркологических больных

Под "терапевтическим сообществом" (ТС) понимается широкий круг весьма разнообразных учреждений, основной задачей которых является создание терапевтической (реабилитационной) среды для людей, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом или наркоманией. Существуют данные, указывающие на то, что деятельность ТС приводит к заметному сокращению использования наркотиков (Battjes et al).

Как отмечает Д.Кеннард (1983), для данных учреждений характерен своеобразный "импульс", выражающийся в ряде признаков - таких, как либерализм, равенство, психологическая ориентированность, толерантность к выражению противоречащих друг другу убеждений и неформальность отношений, возникающих при оказании помощи другим.

Этот импульс выражается также в особом характере взаимоотношений и коммуникативного взаимодействия между людьми. К соответствующим учреждениям могут относиться специальные школы, психиатрические больницы, тюремные заведения, общежития, общины, амбулатории и др.

Авторского права на использование данного термина, конечно, не существует. Более того, по убеждению Д.Кеннарда, привязка этого термина к какому-либо одному типу сообществ принесла бы больше вреда, чем пользы, так как поставила бы "вне закона" ряд сообществ, имеющих полное право считать себя терапевтическими.

В опубликованном "Психиатрическом глоссарии" (США) дается следующая дефиниция ТС: "Термин британского происхождения, в настоящее время широко применяемый для обозначения специально структурированной больничной среды, поощряющей деятельность пациентов в рамках социальных норм.

Специально обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабилитации"



Понятие "терапевтическое сообщество" используется как в общем, так и в специфическом смысле. В общем смысле оно означает любое медицинское, исправительное или образовательное учреждение, которое стремится улучшить судьбу находящихся в нем больных путем предоставления им возможностей для продуктивной и ответственной работы, для развития их интересов и способностей и, прежде всего, для их участия в повседневной деятельности соответствующего учреждения.

В специфическом смысле ТС - это реабилитационное учреждение, использующее в своей практике некоторое характерное множество принципов и методов. Основной задачей ТС можно считать освобождение пациентов от ограничений, связанных с психическим заболеванием, алкоголизмом или наркоманией, с тем, чтобы они могли, вернувшись в мир, жить более свободно, более эффективно и более содержательно (A.Mawson).

Обратим внимание на то, что ТС нередко определяются как институты, основной целью которых является развитие личности и максимально возможная ресоциализация больных.

"Терапевтическое сообщество" является одной из наиболее значимых инноваций в реабилитации больных, страдающих различными формами психических расстройств, алкоголизма и наркомании. ТС было одновременно "изобретено" в двух различных местах Великобритании во время Второй Мировой войны.

С одной стороны, оно возникло в Тэвистокской клинике как побочный продукт проводившихся там исследований в области групповых отношений, отбора персонала и решения кадровых вопросов, развития образования и обучения в области здравоохранения и даже ведения психологической войны.



Во главе этого движения стоял Том Мейн, ставший директором Кассельского госпиталя в 1946 г. С другой стороны, оно было "изобретено" Максвелом Джоунсом (M.Jones) - психиатром, получившим исследовательскую подготовку и имевшим опыт работы в клинике.

М.Джоунс предложил модель ТС для лечения и реабилитации психических больных. Базисным элементом этой модели является высокая степень участия пациентов в принятии решений и организации программы выздоровления.

Весьма характерно, что первые ТС возникли в годы Второй Мировой войны, когда с особой остротой стали восприниматься недостатки и ограничения традиционной психиатрии. По свидетельству М.Джоунса (1979), именно условия военного времени оказали решающее влияние на становление ТС.

Он отмечает, что состояние общественного сознания в то время весьма благоприятствовало осуществлению необходимых изменений- кроме того, в самих медицинских учреждениях сложилась совершенно особая обстановка, влиявшая на методы терапии и формы лечебного режима и приведшая к самопроизвольной генерации необходимых инноваций во взаимоотношениях медицинского персонала и пациентов.

Так, например, бомбежки приводили, по его словам, к усилению моральной стойкости, чувства взаимной близости и взаимозависимости- традиционные для медицинских учреждений барьеры между персоналом и пациентами замещались демократическими и неформальными отношениями, немыслимыми в мирное время.

Интересно, что определенную роль в этих процессах сыграл непрофессионализм обслуживающего персонала - среди санитарок и медсестер было немало тех, кто имел музыкальное или иное художественное образование. В результате действия как внешних, так и внутренних факторов возникло новое организационное образование, представляющее собой открытую организационную систему, гибко реагирующую на изменяющиеся условия, например, на кадровые изменения.

Термин "терапевтическое сообщество" стал отождествляться с "открытой системой". Подобной системой является та, стратегия которой в адаптации к окружению состоит не столько в создании механизмов, защищающих ее от внешнего мира, сколько в повышении ее способности контролировать внешнюю и внутреннюю среду для достижения собственных целей. (S.Wilson, 1979).

Здесь необходимо отметить, что в Великобритании в конце XIX - начале XX веков сформировалось новое направление в педагогике - функциональная педагогика, которое, как оказалось впоследствии, также оказало влияние на идеологию ТС.

Суть в том, что один из теоретических и практических блоков функциональной педагогики был рассчитан на дезадаптированных и проблемных детей. Для них создавались специализированные школы. H.Lane (1913) впервые начал в них внедрять принципы самоуправления как один из основных элементов терапии. Основу идеологии таких учреждений составляли такие понятия, как "любовь и доверие", "вера в индивидуальную свободу", "уважение к личности", "терпение", "взаимопомощь" и др.

Английские терапевтические образования периода Второй Мировой Войны, являвшееся прообразом ТС, отличалось тщательно продуманной системой "сдержек" и "противовесов" во взаимоотношениях персонала и пациентов, основывающейся на открытом коммуникативном взаимодействии.

В 40-е годы Т.Мейн, У.Бион, М.Джоунс и др. в работе ТС руководствовались определенными представлениями - о необходимости искренности и скромности со стороны врачей, о значении разделения ответственности между персоналом и пациентами, об интеграции всех имеющихся в учреждении ресурсов, о возможности обучения на основе повседневной практики совместного проживания.

В дальнейшем для реализации основных целей ТС были выработаны различные "рутинные" процедуры, которые стали широко использоваться: утренние общие собрания персонала и пациентов- избрание среди пациентов председателя- разделение коллектива на малые группы для выполнения конкретных рабочих проектов и проведения различных форм групповой терапии- встречи персонала, нацеленные на получение обратной связи и др.

Антибюрократическая настроенность ранних инноваторов нашла выражение в конкретных формах деятельности ТС. Именно с борьбы с бюрократизацией крупных психиатрических больниц началось активное движение ТС, которое было направлено на упрочение личностной идентификации и укрепление личности пациентов (R.D.Hinshelwood, 1979) ТС представляет собой организацию, которая может быть названа антибюрократической.

Бюрократия в ее приложении к лечебным и реабилитационным учреждениям может быть, вслед за Э.Гоффманом (1961), названа "тотальным институтом". Антибюрократия производит "минимальный институт", или "ТС". Развитие ТС может рассматриваться как поиск новой организационной формы, осуществляющийся на фоне осознания негативных последствий бюрократии и растущей неудовлетворенности бюрократическими формами организации в лечении и реабилитации.

Т.Н. Дудко