Психология и психотерапия неотложные состояния при хроническом алкоголизме

Эпидемиологическиеисследования последних лет показывают, что несмотря на распространенностьв России различных наркоманий, заболеваемость хроническим алкоголизмомпо-прежнему остается высокой (Е.А.Кошкина, 1993). Кроме того,среди больных этой группы есть тенденция к неуклонному росту числакритических, угрожающих жизни состояний, требующих немедленнойинтенсивной терапии. Эта закономерность отмечалась уже в начале90-х годов и привела к необходимости выделения нового направления– неотложной наркологии.
За прошедшие годы значительные шаги были сделаныкак в теоретической области, так и в практической, изучены клиникаи патогенез наркологических заболеваний, особенности формированияи развития неотложных состояний, была найдена связь между клиникойболезни и нарушением обмена нейромедиаторов в ЦНС, доказана рольиммунной системы и генетических факторов в патогенезе неотложныхнаркологических состояний (И.П.Анохина, 1990). Значительно расширилисьвозможности врача – были разработаны новые терапевтические подходык лечению неотложных состояний в наркологии, внедрены в практикуновые методы лечения, прежде всего эфферентная терапия, появилисьновые лекарственные средства. В настоящеевремя мы выделяем девять групп неотложных состояний в наркологии:
1) выраженная интоксикация различной этиологии(алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами);
2) интоксикационные психозы вследствие злоупотребленияразличными психоактивными веществами;
3) тяжелый абстинентный синдром;
4) острые алкогольные и другие психозы- осложняющиесоответствующий абстинентный синдром;
5) наркологические заболевания, протекающиена фоне выраженной сопутствующей соматической патологии;
6) выраженное патологическое влечение к психоактивномувеществу;
7) в отдельную группу можно выделить такие состояния,возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения,как побочные явления и осложнения при проводимой терапии (нейролептическийсиндром), здесь мы также рассматриваем резистентность к проводимойтерапии;
8) судорожные состояния у больных хроническималкоголизмом, токсикоманиями и наркоманиями;
9) смешанные состояния.
Соответственно для каждой группы предложенытерапевтические подходы и разработаны схемы лечения (Н.В.Стрелец,С.И.Уткин, 2000). Возвращаясь к проблеме неотложных состоянийу больных алкоголизмом, необходимо подчеркнуть крайнее разнообразиеих клинических проявлений.
Алкоголизм – единственное заболевание, при которомвстречаются неотложные состояния всех девяти групп.

Видео: Синдром хронической усталости (СХУ)

Алкогольная интоксикацияОстрая алкогольная интоксикация характеризуетсяначальным периодом возбуждения ЦНС, сменяющимся угнетением, котороеможет достигать степени наркоза и комы. Период возбуждения приалкогольной интоксикации наиболее длителен по сравнению с действиемдругих психотропных средств. По клиническим проявлениям различаюттри степени алкогольной интоксикации – легкая (1–2% в крови), средняя (3–4% в крови), тяжелая (6–7% в крови). Алкогольнаяинтоксикация средней и легкой степени специальной терапии не требуетза исключением редких случаев атипичного и патологического опьянения,которые следует расценивать как интоксикационные психозы.
Для алкогольной интоксикации тяжелой степенихарактерны угнетение сознания (глубокая оглушенность, сомноленция,сопор или кома) и вегетативных функций (артериальная гипотензия,гипотермия, бледность и синюшность кожи и слизистых, холодныйлипкий пот), пассивное положениетела, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, брадипноэ, частый ислабый пульс. Возможны судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм,остановка дыхания.
Основные задачи терапии больных в острой алкогольнойинтоксикации тяжелой степени, при атипичном и патологическом опьянении– быстрое выведение алкоголя из организма, поддержание жизненноважных функций, купирование возбуждения.

Алкогольный абстинентный синдромВозникает у больных хроническим алкоголизмомво второй стадии заболевания после длительных запоев, характеризуетсяналичием психических, вегетативных, неврологических и соматическихрасстройств. Степень выраженности всех перечисленных нарушенийзависит от стадии заболевания, длительности запоя, количестваи качества употребляемых спиртных напитков. Хронические соматическиеи неврологические заболевания также усиливают интенсивность абстинентныхрасстройств.
Интенсивной терапии требуют больные с тяжелопротекающим абстинентным синдромом, а также с синдромом отменына фоне выраженной сопутствующей соматической патологии.
Для больных с тяжелым алкогольным абстинентнымсиндромом характерны разбитость, слабость, потливость, головнаяболь, головокружение, сердцебиение, боли в области сердца, отсутствиеаппетита, жажда, метеоризм. Также наблюдаются подавленность, раздражительность,тревога, тремор рук, век, языка, активное влечение к алкоголю,беспокойный сон или бессонница, ночные страхи, идеи виновностии отношения, суицидальные мысли. Могут наблюдаться судорожныеприпадки.
Основные задачи терапии больных с алкогольнымабстинентным синдромом – выведение из организма токсинов экзо-и эндогенного происхождения при помощи методов интра- и экстракорпоральнойдетоксикации, купирование вегетативных, соматических, неврологическихи психических расстройств, поддержание жизненно важных функций.

Острые алкогольные психозыВ литературе также сосуществует термин "металкогольныепсихозы", чтобы подчеркнуть, что они развиваются вследствие длительнойалкогольной интоксикации, поражающей внутренние органы и обменв целом. Разделение алкогольных психозов на отдельные формы осуществляетсяна основе клинической картины и течения. Выделяют предделириозныесостояния, алкогольные делирии, галлюцинозы, к ним также относяталкогольную эпилепсию. Наряду с приведенными клиническими формамиалкогольных психозов часто встречаются психозы, в структуре которыхсосуществуют или последовательно сменяют друг друга разные синдромальныесостояния. В таких случаях говорят либо о переходных синдромах,либо о последовательных этапах патологического процесса.Алкогольный делирий (белая горячка –Delirium tremens) – наиболее часто встречающийся алкогольный психоз,протекающий с моторной ажитацией, разнообразными иллюзиями и галлюцинациями,дезориентировкой, ложными узнаваниями, сочетанием страха с юмором,тремором, бессонницей, гипертермией, тахикардией и потливостью.
Обычно делирий развивается не ранее чем через5, а обычно через 8–10 лет систематического потребления алкоголя.Связь его с тяжелым и длительным потреблением алкоголя не подлежитсомнению. Подавляющее число первых алкогольных делириев приходилосьна возраст 40–50 лет, однако постоянно наблюдалась тенденция комоложению делирия, и сейчас он нередко наблюдается в возрасте20–30 лет. Первому приступу делирия обычно предшествует длительный запой супотреблением высоких доз алкоголя, последующие – после эпизодовнепродолжительного пьянства. Часто первому приступу предшествуеткакая-либо дополнительная вредность – инфекционное или хирургическоезаболевание, травма, тяжелое истощение. Делирий обычно развиваетсячерез 2–4 дня после последнего употребления алкоголя на фоне выраженныхабстинентных расстройств или на этапе их обратного развития. Нередкоразвитию делирия предшествуют единичные или множественные судорожныеприпадки. В некоторых случаях приступу делирия предшествуют предвестники:сон становится беспокойным, прерывается тревожными пробуждениями,появляется раздражительность и немотивированно подавленное настроениес оттенком тревожности, что позволяет расценивать это состояниекак предделириозное. Состояние мучительного беспокойства не позволяетбольному сидеть на месте. Тремор становится все сильнее и размашистее.При ясном сознании, преимущественно ночью, возникают единичныеобманы чувств. В большинстве случаев приступ имеет острое начало и возникаетночью.
Типичный делирий начинается с появленияи усугубления тревожного аффекта. Нарастают наплывы образных воспоминанийи представлений. Одновременно или чуть позднее появляются зрительныеиллюзии, с сохранением критики к ним. Больные становятся частичноили полностью дезориентированы в месте и во времени. Ориентировкав собственной личности всегда сохранена. Мимика и движения оживляются,внимание легко отвлекается, настроение крайне лабильно с быстройсменой противоположных аффектов. Развивается полная бессонница,затем отмечается осложнение иллюзий, появление парейдолий, наконец,возникают истинные зрительные галлюцинации. Преобладают подвижныезрительные микрозоогаллюцинации (пауки, змеи, насекомые, нити, паутина, проволока). Реже видят крупныхживотных, фантастических чудовищ. Галлюцинаторные образы изменяются,движутся, переходят один в другой, иногда бывают сценоподобными,изображая целые действия, могут калейдоскопически менять другдруга. При углублении делирия появляются слуховые, в том числеи вербальные, а также обонятельные, тактильные, термические галлюцинации,в том числе локализующиеся в области рта (характерно ощущениенити в полости рта, которую больной пытается выплюнуть или вытянуть).Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения положения телав пространстве. Поведение, аффект и тематика высказываний соответствуютсодержанию галлюцинаций. Нарастают двигательное возбуждение, суетливость,попытки убежать, спрятаться. Больные отряхиваются, обираются,разговаривают с мнимым собеседником. Внимание сверхотвлекаемо,аффект сохраняется крайне изменчивым. Попеременно возникают недоумение,отчаяние, благодушие, удивление, юмор, но наиболее частым и постояннымостается страх. Периодически и ненадолго спонтанно ослабляютсяи даже почти полностью исчезают симптомы психоза – так называемыелюцидные промежутки. Психоз усиливается к вечеру или ночью. Болезньобычно бывает кратковременной, даже без лечения симптомы делирияисчезают в течение 3–5 дней, иногда психоз затягивается на 7–10дней. Чаще всего выздоровление наступает критически – после глубокогои продолжительного сна, гораздо реже – литически, иногда симптомыредуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления,но уже в менее выраженномвиде. Литическое окончание психоза чаще встречается у женщин.Воспоминания о бывших расстройствах носят фрагментарный характер:больные часто запоминают содержание галлюцинаций, значительнохуже помнят или забывают, что происходило вокруг, как они себявели. Делирий всегда сопровождается неврологическими и соматическими,в первую очередь соматовегетативными расстройствами.
Возможны отклонения описанной картины в сторонукак редукции симптомов, так и их значительного усложнения, в томчисле расстройствами, встречающимися при острых галлюцинозах ипараноидах, может изменяться и продолжительность делирия.
Наряду с типичными вариантами алкогольного делириявыделяют также атипичные, характеризующиеся либо онейроидным помрачениемсознания, либо психическими автоматизмами. К атипичным формамотносят также пролонгированный (хронический), профессиональный(с профессиональным бредом) и мусситирующий (бормочущий) делирий.
Мусситирующий делирий заслуживает отдельногоописания, так как является наиболее тяжелой формой, чреватой разрешениемв алкогольную энцефалопатию или имеющей тенденцию заканчиватьсялетально. Начинается мусситирующий делирий так же, как и типичный,затем нарастает глубина помрачения сознания и оно приобретаетхарактер аментивноподобного. Больные не реагируют на окружающее,словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждениеограничено пределами постели и сводится к перебиранию пальцамискладок белья. Нередко наблюдаются миоклонические подергивания,гиперкинезы. Иногда больные издают нечленораздельные звуки монотоннымголосом (бормочут). Временами двигательное и речевое возбуждениеисчезают совсем. Из неврологических расстройств наблюдаются симптомыорального автоматизма, нистагм, птоз, страбизм. Из соматическихосложнений наиболее важными являются гипертермия, гипотония, обезвоживание.При ухудшении состояния мусситирующий делирий переходит в тяжелоеоглушение, достигающее степени сопора. По выходе из психоза амнезируетсявесь период болезни.
Таким образом, последние две формы отличаютсянаиболее тяжелым течением и часто смертельным исходом. Встречаетсятакже абортивный делирий – кратковременный, самопроизвольно проходящийэпизод, включающий в себя иллюзорные и отдельные галлюцинаторныерасстройства без выраженного помрачения сознания – наиболее благоприятнаяформа.
При любом варианте и степени тяжести алкогольногоделирия объем лечения и обследования должен быть максимальным,применяются транквилизаторы, снотворные препараты, в том числеи для купирования психомоторного возбуждения. Назначение нейролептиков,как правило, приводит к усилению интоксикации и ухудшению состояниябольного. Основные задачи терапии больных с алкогольными делириями– быстрое выведение токсинов из организма, поддержание жизненноважных функций, купированиевозбуждения.
Отмечено, что в последнее время уменьшиласьдоля абортивных и классических делириев. Это значит, что на сегодняшнийдень преобладают атипичные и смешанные делирии, отличающиеся углублениемрасстройств сознания с развитием аментивноподобных и коматозныхсостояний, большей выраженностью соматоневрологических расстройств,злокачественностью течения и неблагоприятным прогнозом.
Особую группу в этом ряду составляют острыеалкогольные психозы, прежде всего делирий, развивающиеся у больныххроническим алкоголизмом в стационаре в процессе медикаментозноголечения.
Нами были проанализированы особенности клиническойкартины таких психозов по сравнению с классическими формами, выявленыпредиспонирующие факторы и определены особенности лечебной тактикипри этих состояниях. Факторами, способствующими развитию делирияв ходе стационарного лечения, являются:
1. Возраст больных старше 40 лет, длительныйалкогольный анамнез, высокая толерантность.
2. Алкогольный абстинентный синдром, расценивающийсякак тяжелый или протекающий с большой представленностью неврологическойпатологии в его структуре.
3. Выявляющиеся в анамнезе черепно-мозговыетравмы, особенно тяжелые, эпилептиформные припадки, указание наперенесенные ранее делириозные эпизоды.
4. Неадекватное применение методов интенсивнойтерапии.
5. Назначение в остром абстинентном периодеразличных нейролептиков и их сочетаний, в том числе широкого антипсихотическогодействия.
6. Назначение в остром периоде тяжелогоалкогольного абстинентного синдроматрициклических антидепрессантов и других препаратов, обладающиххолинолитической активностью.
Развивающиеся вследствие этих факторов острыепсихотические состояния имеют следующие особенности:
Большая длительность по сравнению с так называемымиклассическими формами.
Симптоматика таких делириев утрачивает свойственноетак называемым классическим формам поистине драматическое разнообразиеи стадийность проявления отдельных симптомов и синдромов. Так,не отмечается обычно характерной изменчивости настроения – преобладаетстойкий угрюмый дисфороподобный фон настроения с эксплозивнымивспышками. Не наблюдается также характерной тревожности и классическойбессонницы, предшествующей развитию делирия, а также склонностик проявлению его в вечерние часы. Наоборот, зачастую больныепросыпаются в утренние и дневные часы после медикаментозного снав состоянии развернутого психоза. В дальнейшем характерная тенденцияк обострению симптоматики в вечерние и ночные часы обычно прослеживалась.
Период иллюзорных и галлюцинаторных расстройствбывает очень кратковременным или не наблюдается вообще.
Выраженного психомоторного возбуждения практическине наблюдается. Двигательное возбуждение ограничивается пределамипалаты, часто локализуется пределами постели. У примерно третибольных расстройство сознания квалифицировалось как оглушение,достигающее степени сопора. В остальных случаях оно приближалоськ аментивноподобным состояниям. Психотический период полностьюили частично амнезируется. На высоте психоза отмечается не обусловленныйсоматическими причинами центральный фебрилитет, достигающий высокихцифр и прекращающийся по выходе из психоза. Как мы видим, симптоматикаподобных психозов приближается к мусситирующему делирию, относящемусяк одному из наиболее тяжелых вариантов. Таким образом, понятие"делирий без делирия", обозначавшее раньше наиболее легкую абортивнуюформу его, приобрело в настоящее время новый угрожающий смысл.
Третьей особенностью таких делириев оказаласьих резистентность к традиционной терапии. Дополнительное назначениенейролептиков всегда приводило к ухудшению состояния, оказывалисьпрактически неэффективными седативные и снотворные препараты,применяемые обычно для купирования алкогольных делириев. Толькомассивная инфузионная терапия, форсированный диурез и особенноэкстракорпоральные методы дезинтоксикации (плазмаферез) оказываютсущественное положительное воздействие на динамику этих психозов.Из фармакотерапии эффективно применение ноотропов в высокихдозах в комплексной инфузионной терапии.Психоз разрешается в длительное астеническое состояние с аффективнойлабильностью, а в ряде случаев с признаками токсической энцефалопатии.Надо подчеркнуть, что при лечении делириев назначение нейролептиковнеоправданно и опасно (Н.В.Стрелец, Л.Б.Петракова, Е.В.Светличная,1997).

Острые алкогольные галлюцинозыАлкогольные галлюцинозы – вторая по частотегруппа алкогольных психозов после делирия. Они представляют собойпсихоз с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, галлюцинаторногобреда и аффективных расстройств, преимущественно в форме тревоги.Лечение галлюцинозов сводится к назначению нейролептиков, наиболееэффективна комбинация галоперидола или трифтазина с аминазиномили тизерцином в комплексе с большими дозами витаминов группыВ. Симптоматическое лечение назначают при необходимости.

Острые алкогольные энцефалопатииСочетают в себе психические нарушения стяжелыми, системными соматическими и неврологическими расстройствами.Развиваются обычно на 2–3-й стадии алкоголизма, абстинентный синдромрезко выражен, в анамнезе – эпилептические припадки, делирии различнойструктуры. Для продромального периода характерна астения с адинамическимкомпонентом. По ночам возникает жар или озноб с потливостью. Этосопровождается сердцебиением, чувством нехватки воздуха, больюв области сердца, судорожными сокращениями отдельных мышечныхволокон в мышцах рук и ног. Иногда появляется более или менеевыраженная дизартрия, часто наблюдаются симптомы атаксии.

Видео: Энцефалопатия При Алкоголизме

Острая алкогольная энцефалопатияГайе–Вернике
Начальные и особенно манифестные проявления психоза определяютсясимптомами, свойственными тяжело протекающим делириям, особенномусситирующему. Дальнейшее ухудшение состояния определяется нарастающимоглушением, психическое состояние ухудшается на фоне тяжелогообщего соматического и неврологического состояния. Неврологическаясимптоматика многообразна и изменчива. Постоянны симптомы оральногоавтоматизма – сосательный и хоботковый рефлексы, хватательныйрефлекс, атаксия, нистагм, птоз, двоение в глазах, страбизм, неподвижныйвзгляд.
Все симптомы поражения нервной системы включаютнесколько групп расстройств: глазодвигательные нарушения, рефлексыорального автоматизма, гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса,атаксию, вегетативные нарушения, признаки пирамидной недостаточности,трофические расстройства. Больные физически истощены, выглядятстарше своих лет. Наблюдаются расстройства терморегуляции – гипертермия,редко гипотермия. Артериальная гипертермия вначале психоза помере ухудшения состояния переходит в гипотонию с коллаптоиднымисостояниями. Дыхание частое, 30–40 в минуту, нарастает гиповолемия,часто – лейкоцитоз.
В исходе энцефалопатии Гайе–Вернике либо смертьв результате развития у больного полиорганной недостаточности,обычно в конце второй недели, либо развитие корсаковского психоза,психоорганического или псевдопаралитического синдромов.
При любом варианте и степени тяжести объем леченияи обследования должен быть максимальным. Основные задачи терапиибольных с алкогольной энцефалопатией – поддержание жизненно важныхфункций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), выведениетоксинов из организма, коррекция нарушенного метаболизма ЦНС.

Алкоголизм на фоне выраженной сопутствующей соматическойпатологииИзвестно, что острая и хроническая интоксикациивызывают разнообразные нарушения деятельности внутренних органови систем, поэтому любое наркологическое заболевание протекаетна фоне тех или иных соматовегетативных нарушений. Наиболее частовстречается патология печени с нарушением ее дезинтоксикационнойфункции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможностипроведения таким больным психофармакотерапии и требует немедленногоприменения методов интенсивной терапии. Из других наиболее грозныхосложнений следует назвать такие, как отек мозга в разной степенивыраженности, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, токсико-аллергическиереакции.
Таким больным проводят симптоматическую терапию,направленную на поддержание жизненно важных функций и коррекциюсоматических нарушений. Назначают инфузионную терапию с цельюдезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитногобаланса и КЩС, улучшения реологических свойств крови в объеме10–20 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитногобаланса, КЩС и диуреза, витаминотерапию.
Для предупреждения и лечения отека мозга внутривенновводят сульфат магния 25% – 10,0 внутривенно струйно, при необходимостираствор лазикса 10–20 мг внутривенно.

Компульсивное влечение к алкоголю, психомоторное возбуждениеНа всех этапах лечения наркологических больныхалкоголизмом могут наблюдаться состояния резкого обострения патологическоговлечения к алкоголю, достигающего степени компульсии с признакамисужения сознания и выраженными аффективными нарушениями, а такжесостояния психомоторного возбуждения. Эти состояния также должнырасцениваться как неотложные и требующие срочного купирования,поскольку именно они зачастую приводят к прерыванию больными курсалечения и возобновлению приема алкоголя. Основные задачи терапиитаких больных – купирование патологического влечения к алкоголюкомбинацией нейролептика с транквилизатором (например, галоперидолав дозе 5 мг и реланиума в дозе 10 мг). Для купирования психомоторного возбуждения также целесообразноназначение нейролептика с транквилизатором – аминазина в дозе50–100 мг или неулептила в дозе 10–15 мг и реланиума в дозе 10–20мг или феназепама в дозе 1–2 мг.

Побочные явления, осложнения и резистентность к проводимойтерапииК числу наиболее часто встречающихся побочныхявлений при проводимой терапии можно отнести нейролептическийсиндром, делириозные расстройства, спровоцированные назначениемразличных холинолитических средств. Другой аспект этой же проблемы– терапевтическая резистентность части больных. Основные задачитерапии – детоксикация, поддержание жизненно важных функций, повозможности более полная нормализация нарушенного обмена веществ,прежде всего гормонального и медиаторного фона.
Показана дезинтоксикация, прежде всего экстракорпоральная,инфузионная терапия, направленная прежде всего на коррекцию водно-электролитныхнарушений и расстройств КЩС. Объем инфузии – 10–30 мл/кг в суткипод контролем центрального венозного давления, водно-электролитногобаланса, КЩС и диуреза. Назначают также симптоматическую терапию,направленную на поддержание жизненно важных функций.
Терапия при резистентности к проводимой терапиив постабстинентном периоде: аутогемотерапия курсомв 5–10 инъекций, пирогенал50–100 мкг внутримышечно курсом 10–30 инъекций, экстракт алоэ1–2 мл подкожно курсом 20–30 инъекций, плазмаферез, внутривенноелазерное облучение крови.

Судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмомОсобенное внимание в плане развития судорожныхприпадков и состояния требуют больные хроническим алкоголизмомв состоянии острой абстиненции. Тем не менее данные расстройстваможно наблюдать и в постабстинентном периоде, в особенности счерепно-мозговыми травмами и психотическими эпизодами в анамнезе.
Основные задачи терапии – купирование судорожногоприпадка, поддержание жизненно важных функций.
Интенсивную терапию начинают с мер по предотвращениюзападения языка, прикусывания языка, предупреждения возможныхтравм (фиксация в положении с приподнятым головным концом). Принеобходимости проводят восстановление проходимости дыхательныхпутей, санацию полости рта. Затем назначают 0,5% раствор диазепама2–4 мл внутривенно медленно с целью купирования судорожного припадка.Допустимо также использование 0,1% раствора феназепама 2–4 млвнутривенно медленно или 200–300 мг тиопентала натрия внутримышечно,внутривенно медленно. Поскольку все эти средства угнетают дыхательныйцентр, применять их следует подготовившись к проведению искусственнойвентиляции легких (ИВЛ). При резистентности к проводимой терапии,судорожном состоянии показано применение миорелаксантов (листенон2% 5 мл внутривенно и проведение ИВЛ).
После купирования припадка необходимо назначитьбольному противосудорожные средства.
Необходимо также принять меры для предупрежденияотека мозга: вводят сульфат магния 25% – 10,0 внутривенно струйно,при необходимости раствор лазикса 10 мг внутривенно.

Методы интенсивной терапииОдним из основных методов, применяемых внаркологической практике, в том числе при лечении алкогольныхпсихозов, является дезинтоксикация, которая применима для всехгрупп перечисленных выше неотложных состояний, исключая лишь шестую– компульсивное влечение к психоактивным веществам и психомоторноевозбуждение. Все методы детоксикационной терапии делятся на двегруппы: стимуляция естественных путей детоксикации и использованиеметодов искусственной детоксикации.
Стимуляция естественных путей детоксикации включает:
Стимуляцию диуреза с предварительнойтрансфузией адекватных количеств жидкости для удаления ядовитыхпродуктов через почки. На практике это означает, что больномупроводят инфузионную терапию в объеме 40–50 мл/кг под контролемцентрального венозного давления, осмолярности плазмы крови, среднегодиаметра эритроцитов, водно-электролитного баланса, кислотно-основногосостояния и диуреза.
При необходимости диурез можно стимулироватькак петлевыми диуретиками (например, лазиксом в дозе 20–40 мг/сут),так и осмотическими диуретиками (маннитол в дозе 10–12 мл 20%раствора), либо адекватным подбором объема инфузионной терапиии включением в нее растворов, улучшающих клубочковую фильтрацию(гемодез, реополиглюкин).
Конкретный выбор препаратов и растворов дляинфузионной терапии должен строиться с учетом имеющихся в данномконкретном случае нарушений. Так, практически при всех группахвыделенных нами неотложных состояний, исключая шестую, необходимопроводить:
1) восполнение водных потерь путем введения5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида.В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий, однако инфузионнаяпрограмма должна меняться в зависимости от параметров кровообращения,диуреза и общего состояния;
2) восполнение электролитных потерь путемпереливания 1% раствора хлорида калия, максимальное количествокалия, вводимое за 24 ч – не более 150 мл 1% раствора. При необходимостикоррекции дефицита магния и кальция производят инфузию соответственно10–20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10% раствора хлоридакальция. Конкретные дозировки устанавливают в зависимости от показателейводно-электролитного баланса, магнезия также снижает внутричерепноедавление, снижает риск развития отека мозга;
3) улучшение реологических свойств крови,т.е. повышение ее суспензионных свойств, уменьшение вязкости,уменьшение агрегации форменных элементов, увеличение осмолярностижидкости в сосудистом русле. Для этого проводят инфузию высокомолекулярныхрастворов, таких как реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин. Этирастворы также обладают дезинтоксикационными свойствами. Однакок их применению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения,заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечнаянедостаточность и другие противопоказания для переливания большихколичеств жидкости;
4) собственно дезинтоксикацию, которуюпроводят переливанием раствора гемодеза. Действие препарата основанона способности полимеров связывать, обезвреживать и нейтрализоватьтоксические вещества непосредственно в кровеносном русле. Образуякомплекс с токсинами, низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез)повышает для них проницаемость почечного барьера. Кроме того,гемодез способен усиливать почечный кровоток, клубочковую фильтрациюи, следовательно, увеличивать диурез. Рекомендуемая разовая доза– 400 мл гемодеза- повторное введение через 12 ч. Противопоказанияк его введению: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга;
5) витаминотерапия – витамины группыB и C, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которыеспособствуют окислительно-восстановительным процессам в организме,влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферическойнервной системы.
При поражении почек с затруднением диуреза используютвыделение токсинов через другие пути – стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи. Этот методв наркологии используется редко, хотя имеются отдельные сведенияоб их эффективности.
Искусственную детоксикацию проводят интракорпоральнои экстракорпорально.
К интракорпоральным методам относятсяжелудочный, кишечный и перитонеальный диализы, редко применяемыев наркологии, и энтеросорбция. Различные энтеросорбенты вводятсяперорально. При нарушении глотания для введения энтеросорбентапользуются зондом.
К экстракорпоральным методам детоксикацииотносятся гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбцияи плазмаферез. Основным недостатком гемодиализа, гемо-, плазмо-и лимфосорбции являются травмирующее действие процедур на форменныеэлементы крови и потеря вместе с токсинами большого количестванеобходимых веществ и клеток. Наиболее оптимальным методом, спозиции соотношения эффективности и безопасности, оказался плазмаферез.
Для подготовки больного к операции плазмаферезанеобходимо провести следующие исследования: общий анализ крови,определение общего белка плазмы, мочевины, креатинина, АЛАТ, глюкозы,билирубина и его фракций, натрия и калия плазмы крови, гематокрита,времени свертывания крови, артериального и центрального венозногодавления. При необходимости производят катетеризацию подключичнойвены. Перед операцией целесообразно перелить больному 1–1,5 лреологических активных и электролитных растворов для улучшениявязкостных характеристик крови и уменьшения нарушений периферическогокровообращения. Это позволяет вывести из тканевых депо токсины,балластные вещества и ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).
Непосредственно перед забором крови больномувводят 5000 ЕД гепарина на 400 мл физиологического раствора. Заборкрови осуществляют при помощи насоса в объеме от 300 до 500 млв одноразовый стерильный контейнер. Затем контейнер с кровью помещаютв центрифугу, где кровь разделяется на клеточную массу и плазму.Плазму вместе с содержащимися в ней токсинами удаляют, а клеточнуюфракцию возвращают больному. Существуют дискретный и непрерывныйметоды плазмафереза. Под непрерывным понимается одномоментныйзабор 500 мл крови- при необходимости процедуру можно повторитьчерез 2–3 сут. При дискретном методе 2–3 раза в течение сутокзабирают небольшое количество крови (200–300 мл). Общее количествозабираемой крови не должно превышать 1 л. Противопоказания к операцииплазмафереза бывают абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:острые гнойные заболевания (абсцессы, флегмоны и т.п.), наличиеили возможность полостного или кишечного кровотечения, систолическоедавление ниже 80 мм рт. ст., некупируемые геморрагические илигипокоагуляционные синдромы, острое нарушение мозгового кровообращения.Относительные противопоказания: острые воспалительные заболеванияили обострения хронических заболеваний, геморрагии, резко выраженнаяанемия, общий белок плазмы равный 50 г/л и ниже, калий плазмыравный 3,5 ммоль/л и ниже, гематокрит 60% и выше. Некоторые изотносительных противопоказаний могут быть устранены в процессепредоперационной подготовки. Эффект применения плазмафереза заключаетсяне только в непосредственном удалении токсинов и ЦИК, но и в общемнеспецифическом стимулирующем действии метода на обмен веществ,состояние иммунного статуса, улучшение микроциркуляции и метаболизмакислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительностибольного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращениюдлительности и интенсивности неотложных состояний, уменьшениюриска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективногосамочувствия больных и объективных клинических показателей (Н.В.Стрелец,С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000).
Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК)у больных алкоголизмом также приводит к нормализации метаболизма,функций вегетативной нервной системы, мобилизации защитных силорганизма, а в конечном счете дает значительный лечебный эффектв преодолении терапевтической резистентности у данной категориибольных (Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, Н.Н.Деревлев, 2000). Большойинтерес представляет выявленный сдвиг вегетативного тонуса у данныхбольных в сторону нормосимпатикотонии, что указывает на стимуляциюс помощью ВЛОК неспецифической реактивности организма, мобилизациюего адаптационных резервов и энергетических ресурсов на преодолениепатологического процесса.В сочетании с клиническими данными это говорит об активирующемвлиянии ВЛОК на центральные регуляторные механизмы (в том числелимбическую систему).

ФармакотерапияПри хронической экзогенной интоксикации,как правило, развивается полиорганная недостаточность с преимущественнымпоражением того или иного органа. Поэтому основные принципы фармакотерапиинеотложных состояний при алкоголизме должны включать в себя синдромальныйподход, комплексность и совместимость применяемых лекарственныхсредств. Терапия должна быть направлена на коррекцию развивающихсясоматовегетативных, неврологических и психических нарушений. Лечениепроводят при помощи описанных выше методов детоксикации и симптоматическимисредствами.
У всех больных алкоголизмом отмечаются в тойили иной степени нарушения сердечно-сосудистойдеятельности. Наиболее ярко они проявляются при алкогольных психозах,особенно при мусситирующем и профессиональном делириях. При наиболеетяжелых, терминальных состояниях требуется проведение таких интенсивныхмероприятий, как непрямой массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляция сердца,интракардиальные инъекции, поэтому лечение таких состояний следуетпо возможности проводить в отделениях интенсивной терапии общегопрофиля или специализированных отделениях кардиореанимации.
В отделениях неотложной наркологии чаще приходитсянаблюдать больных, у которых имеются признаки острой и хроническойсердечной недостаточности, что требует назначения кардиотропныхсредств. Если у больных отмечается "диссоциация" систолическогои диастолического давления с сокращением или увеличением разницымежду ними, назначают средства с преимущественным инотропным действием(сердечные гликозиды – 0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05%раствор строфантина 1 мл, если же наблюдается равномерноепадение этих показателей, целесообразно назначение препаратовс преимущественным воздействием на сосудистую систему (20% растворкофеина 1–2 мл или 1 мл стандартного раствора кордиамина). Притенденции к повышению артериального давления внутримышечно иливнутривенно вводят 10–20 мл 25% раствора сернокислой магнезии.Хорошо известно, что хроническая интоксикация алкоголем вызываетразвитие кардиомиопатии. Терапия данных состояний определяетсятипом аритмии и/или степенью атриовентрикулярной блокады.
Также одним из наиболее частых осложнений хроническойинтоксикации являются поражения печени в диапазоне от хроническихтоксических гепатитов до циррозов. Такие состояния, помимо проведенияописанных выше дезинтоксикационных методов, требуют сокращенияобъема проводимой психофармакотерапии и назначения гепатопротекторов(эссенциале, карсил).
При развитии почечной недостаточности, помимометодов, направленных на восстановление диуреза, проводят интенсивнуюдезинтоксикационную терапию вплоть до применения экстракорпоральныхметодов детоксикации.
Для лечения вегетативных нарушений применяютвегетостабилизаторы, прежде всего транквилизаторы бензодиазепиновогоряда, в том числе грандаксин.
Из неврологических нарушений при алкоголизменаибольшее значение имеют полиневриты, энцефалопатии (часто смешанногогенеза – токсического и травматического), судорожные припадки.Наличие этой патологии требует специализированного подхода и назначениясредств, улучшающих мозговое кровообращение (2,4% раствор эуфиллинапо 5,0 до 3–4 раз в сутки, кавинтон 0,5% раствор 2,0 на 500 млфизиологического раствора в виде капельной инфузии до 3 раз вдень, а также циннаризин внутрь по 25 мг 2–3 раза в день и др.),микроциркуляцию (трентал 2% раствор 5,0 на 250–500 мл физиологическогораствора для медленного внутривенного введения до 2–3 раз в сутки)и метаболизм (препараты ноотропного ряда), противосудорожных средств(2–4 мл 0,5% раствора седуксена или реланиума- антиконвульсантов,таких как финлепсин и др.) и дегидратационной терапии, а такжевитаминотерапии.

Литература:
1. Алкоголизм. Руководство для врачей. (Под редакцией Г.В.Морозова, В.Е.Рожнова,Э.А.Бабаяна).–М., 1983.
2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994.
3. Антидепрессанты в терапии паттлогического влечения к психотропнымвеществам. (Под ред. проф. Н.Н.Иванца).–М., 2000- 80 с.
4. Satton S. Is wearing clothing a high-risk situation for relapse?The base rate problem in relapse reserch//Jn Addiction 1993- 88(6): 725-9.
5. Анохина И.П. Нейробиологические аспекты алкоголизма.–Вестн.АМН СССР. 1988- 3: 21-8.
6. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. М., 2000- 436 с.
7. Ludwig AM. Biology of alcohol psychosocial factors//Eds. B.Kissin,H.Begleiter, New York, 1983- 197-214.

Видео: «Пропал интерес к жизни». Как преодолеть апатию