Вирусные гепатиты и наркомания. Диагностика, лечение

Видео: Вирусный гепатит С:диагностика,лечение; врач-гепатолог к.м.н Матевосов Давид Юрьевич

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов проводится с надпеченочными видами желтух (чаще - гемолитического характера), паренхиматозными желтухами невирусного генеза (алкогольные циррозы печени, токсические гепатиты, медикаментозные гепатиты), подпеченочными желтухами (механические препятствия оттоку желчи при опухолях, желчных камнях и др.).

Появление желтухи возможно также при иерсиниозах, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе.

Дифференциальная диагностика перечисленных нозологии с парентеральными вирусными гепатитами особенно затруднительна у лиц, несущих в сыворотке крови маркеры вирусных гепатитов В, D, С, так как серологическое исследование неинформативно в плане правильности постановки диагноза у указанной группы больных.

Гемолитические желтухи у наркоманов, возникающие в связи с гемолитическим действием токсических субстратов, используемых при приготовлении наркотического вещества, встречаются редко. При гемолитических желтухах отсутствует продромальный период, встречающийся у большинства больных вирусными гепатитами, проявления интоксикации умеренны, гепатоспленомегалия отсутствует или не выражена.

Лабораторные показатели при гемолитическом характере желтухи представлены снижением уровня эритроцитов при высоком цветовом показателе, повышением уровня ретикулоцитов- в биохимическом исследовании крови возрастает непрямая фракция билирубина (при нормальной прямой) и отсутствуют проявления цитолиза печеночных клеток (т.е. уровень трансаминаз - АлАТ и АсАТ - не повышен или повышен незначительно из-за токсического воздействия на печень фактора, вызвавшего гемолиз).

Паренхиматозные или "печеночные" желтухи, если они своим появлением не обязаны вирусному поражению печени, у наркоманов возникают чаще как проявление токсического гепатита, а у алкоголиков - как проявление алкогольного гепатоза или цирроза печени.

Продромальный период при токсических гепатитах и декомпенсации алкогольных гепатозов и циррозов печени не выражен. Интоксикация умеренная. Обращает на себя внимание гепатомегалия, характеризующаяся плотной, бугристой консистенцией печени.

Нередко, особенно при алкогольных циррозах, имеются системные признаки поражения печени: расширение сосудистой сети на коже живота, пальмарная эритема, телеангиоэктазии, спленомегалия и др. В биохимическом анализе крови отмечается, прежде всего, высокая активность ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), активность трансаминаз значительно ниже, чем при вирусных поражениях печени.

Подпеченочные желтухи у наркоманов и алкоголиков, связанные с механическим препятствием оттоку желчи, отличительных от здоровых людей особенностей клинического течения не имеют. В случае желчнокаменной болезни начало острое, чаще - с болевого синдрома в правом подреберье, иногда - с желчной колики, повышения температуры, нередко развития симптомов раздражения брюшины. Размеры печени и селезенки нормальные.

В случае онкопатологии гепатодуоденальной зоны, сопровождающейся окклюзией или ущемлением желчевыводящего протока, болезнь развивается постепенно и сопровождается анемизацией, кахексией и другими проявлениями опухолевого процесса. Независимо от причины механической желтухи при биохимическом исследовании крови обнаруживаются высокие показатели прямой фракции билирубина, значительное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), ГГТП, при нормальных значениях трансаминаз.

Дифференциальная диагностика желтух, развивающихся при таких инфекционных заболеваниях, как иерсиниозы, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, должна учитывать эпидемиологические данные, предполагающие возможность наличия соответствующего источника инфекции и путей передачи возбудителя.

Основополагающими признаками в дифференциальной диагностике вирусных гепатитов и перечисленных других инфекционных заболеваний, сопровождающихся желтухой, являются наличие у последних проявлений интоксикации, лихорадка, патогномоничные клинические симптомы, отсутствие при лабораторном обследовании выраженных проявлений цитолиза гепатоцитов, положительные специфические лабораторные исследования.

Лечение

При всех видах вирусных гепатитов больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диетой №5, а при обострении процесса - столом №5а. Этиотропная терапия при острых вирусных гепатитах не применяется, однако имеются сведения о целесообразности использования при прогредиентном течении парентеральных вирусных гепатитов с превентивной целью препаратов интерферона 2 "альфа" (роферон А, интрон А, велферон и др.).

В большей степени при острых вирусных гепатитах показано назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов. Это такие препараты, как циклоферон, иммунофан, и др.

Патогенетическая терапия включает применение дезинтоксикационных средств (гемодез, неогемодез, реомакродекс, 5% раствор глюкозы и др.). Показаны антиоксидантные препараты (рибоксин, аскорбиновая кислота), витамины группы В, энтеросорбенты, при необходимости - дезагреганты (гепарин).

В периоде реконвалесценции индивидуально решается вопрос о целесообразности назначения холекинетических средств (магния сульфат, фламин, берберин и др.), холеретических препаратов (аллохол, холензим и др.). Применяемые в прошлом гепатопротективные средства, такие, как эссенциале, карсил, легалон и другие, в настоящее время не используются ввиду их сомнительной эффективности при вирусных поражениях печени.

При тяжелом течении вирусных гепатитов и развивающихся симптомах острой печеночной недостаточности патогенетическая терапия, в первую очередь, дезинтоксикационная, усиливается проведением следующих мероприятий:

1. Преднизолон до 360 мг/сут. в зависимости от тяжести состояния в/в капельно.

2. Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами: гемодез, физиологический раствор, глюкоза 10% в/в капельно (до 3-х л/сут. с учетом диуреза).

3. 5-20% растворы альбумина по 100-200 мл в/в капельно.



4. Сифоновые содовые клизмы - до чистой воды.

5. Панангин 10% - 10 в/в 2-3 раза в сутки, 10% хлористый калий в/в, аскорбиновая кислота 5% - 20,0 в/в 2-3 раза в сутки, рибоксин 2% - 10,0/сут. в/в, ко-карбоксилаза до 150 мг/сут. в/в.

6. При олигурии, гипергидратации - лазикс 20% - 4,0, при отсутствии эффекта - маннитол 10% - 500,0 в/в капельно (после восстановления диуреза - вновь лазикс), реоглюман 400,0 в/в капельно.

7. При геморрагических явлениях - аминокапроновая кислота 5% - 100,0 в/в капельно, тромбоцитарная масса 200,0 в/в капельно, викасол 1% - 4,0 в/м, соли кальция- свежезамороженная плазма.

8. При психомоторном возбуждении - оксибутират натрия 20% - 10,0 в/в медленно, сульфат магния 25% - 10,0 в/в струйно, дроперидол 0,25% - 10,0 в/в струйно.

Медикаментозная терапия хронических вирусных гепатитов включает в себя, в первую очередь, назначение интерферонов. В многочисленных исследованиях выявлено, что наибольшей эффективностью обладают интерфероны а-2b.

При хроническом ВГВ показаниями для назначения интерферонов являются: перенесенный гепатит В в анамнезе не позднееблет- высокая активность ГГТП 300-400 Ед/л, низкая активность ДНК - полимеразы- гистологическая активность поражения печени- преимущественно женский пол- отсутствие коинфекции ВИЧ, ВГД- однако самым существенным параметром является концентрация ВГВ ДНК в сыворотке.

Противопоказания для назначения интерферонов: декомпенсированный цирроз печени- аутоимунный гепатит- лейкопения и/или тромбоцитопения- больные с ослабленным иммунитетом получающие гемодиализ- состояние после трансплантации печени- сопутствующие инфекции (ВИЧ)- психозы- эпилепсия- беременность- тяжелые общие заболевания.

При монотерапии интерферонами в обычных дозах положительная динамика наблюдается не более чем у 50% больных с невысокой концентрацией ДНК ВГВ (менее 100 пг/л)- если концентрация ДНК ВГВ превышает 200 пг/л, то лечение эффективно лишь в 7% случаев. Средняя доза интерферона-а оставляет 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 месяцев.



При этом достигается исчезновение ДНК ВГВ из циркуляции в крови приблизительно у 40-50% пациентов. На начальном этапе терапии возможны повышение температуры, озноб, ломота в мышцах, т.е. симптомы интоксикации, которые легко купируются приемом парацетамола, обычно в дозе 1,0, или других антипиретиков. Рекомендуемые противовирусные препараты интерферона а2: реаферон, роферон А, интрон А, реальдирон.

Контроль за ходом лечения включает в себя: клиническое обследование 1 раз в 2 недели- клинический анализ крови, АлАт, АсАт, ГГТП 1 раз в 2 недели- определение ВГВ-ДНК 1 раз в 3 месяца. Показателями эффективности лечения являются: нормализация трансаминаз, отрицательная ПЦР на ВГВ-ДНК.

У больных, получающих интерфероны, к лечению целесообразно добавлять препараты с противовирусной активностью: фамвир - 2 курса по 5-7 дней, в дозе 5,0-5,5 г на курс, ламивудин в аналогичной дозе, зефикс по 100 мг в сутки в течение 6 месяцев, циклоферон по стандартной схеме.

Лечение хронического вирусного гепатита Дельта сопряжено с рядом трудностей. Интерфероны следует назначать в высоких дозах: 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю. Важно начинать терапию как можно раньше, поскольку в раннюю фазу хронизации заболевания ответ на нее лучше, чем при длительном течении болезни.

Длительность лечения - 12 месяцев. Часто после отмены лечения возникают рецидивы заболевания. Отсутствие в сыворотке при контрольном исследовании ВГ Дельта РНК не является абсолютно достоверным признаком элиминации вируса. Прекращение терапии показано лишь при исчезновении из сыворотки HBsAg и (или) анти-BrD-lgM. При возникновении рецидива лечение должно быть продолжено в дозе, подавляющей репликацию вируса.

При лечении хронического ВГС показаниями к проведению терапии интерферонами являются: повышенная активность трансаминаз в сыворотке- положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке- гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности).

Наиболее оптимальные параметры для назначения интерферонов - это: небольшая продолжительность заболевания- отсутствие гистологических признаков цирроза печени- молодой возраст больного - до 45 лет- низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови- генотип ВГС, отличный от 1Ь- низкое содержание железа в ткани печени.

Исследования показали, что при исходном уровне ВГС-РНК менее 1 на 10 6 эквивалентов генома/мл частота длительной ремиссии составляет около 50%, а при более высоком титре - снижается до 17%. При проведении терапии интерферонами уже через 14 дней необходимо исследовать активность трансаминаз в сыворотке крови. Если она остается высокой, лечение прекращают. При снижении активности трансаминаз лечение продолжают.

Таким образом, в течение 3 месяцев интерфероны вводят в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю- затем, при достижении эффекта, лечение продолжают в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 9 месяцев. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.

Осложнения при терапии интерферонами иногда требуют их отмены- это, в первую очередь, возникновение лейкопении (менее 2000 в мкл), тромбоцитопении (менее 50000), развитие депрессии.

Терапию интерферонами целесообразно проводить в комбинации с рибавирином в дозе 1-1,2 г/сутки в течение 6-12 месяцев. Возможно применение лавимудина, амантадина и ремантадина в высоких дозах до 1000 мг в день в течение 6 месяцев.

Перспективным для длительной противовирусной терапии у героиновых наркоманов является препарат виферон из группы рекомбинантных интерферонов а-2Ь, в виде суппозиториев. Терапевтическое действие виферона обеспечивается не только эффектами входящего в него состав рекомбинантного интерферона, а всем комплексом компонентов препарата, активно дополняющих друг друга: а-токоферола ацетата (витамин Е) и аскорбиновой кислоты.

Такой состав виферона обуславливает ряд новых эффектов: в сочетании с мембраностабилизирующими препаратами противовирусная активность рекомбинантного интерферона возрастает в несколько раз, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т и В лимфоциты.

Как уже упомянуто выше, депрессия Т-киллерного звена иммунитета является облигатным следствием систематического потребления героина и занимает важное место в формировании хронизации вирусного процесса. Кроме того, при приеме виферона, в отличие от парентеральных форм интерферонов, значительно реже имеют место побочные эффекты (гриппоподобные явления, головные боли, артралгии, диарея). Важным является отсутствие на фоне приема виферона образования антител, нейтрализующих антивирусную активность рекомбинантного интерферона а2.

Ректальная форма введения является более предпочтительной у лиц с инъекционным потреблением наркотика, так как при воздержании от приема психоактивных веществ даже незначительный семантически связанный с атрибутикой наркотизации раздражитель (шприц) способен вызвать резкое обострение синдрома патологического влечения и привести к возобновлению потребления наркотиков.

Применение виферона в широкой клинической практике экономически рентабельно ввиду его относительно низкой стоимости по сравнению с другими препаратами интерферонового ряда. Виферон назначается от 1 до 3 млн ME ежедневно до 1 года - в зависимости от тяжести течения и эффективности терапии.

В случае сочетанного течения вирусного гепатита и героиновой наркомании терапевтическая тактика должна сочетать в себе как терапевтический, так наркологический подходы. Она строится в зависимости оттого, проявления какого процесса (вирусного поражения печени или психические и поведенческие расстройства, вызванные героиновой наркоманией), доминируют в клинической картине.

Как было отмечено выше, в острой фазе вирусных гепатитов, при наличии выраженных симптомов интоксикации, клинические проявления героинового абстинентного синдрома нивелируются и практически не требуют медикаментозной коррекции.

Вместе с тем, представляется целесообразным присоединение к патогенетической терапии вирусного процесса адекватных небольших доз агонистов-антагонистов опиатных рецепторов, не относящихся к наркотическим средствам, в частности, трамала в дозе 200-400 мг в сутки (перорально или внутримышечно), с литической отменой в течение 4-7 дней, с целью нормализации гомеостатических нарушений, обусловленных героиновой абстиненцией, что благотворно сказывается на клиническом течении острой фазы вирусного гепатита.

Применение в этом случае психотропных препаратов: нейролептиков, транквилизаторов, гипнотиков, антидепрессантов - нецелесообразно и даже противопоказано в связи с их гепатотоксическим действием и кумуляцией по причине снижения детоксикационной функции печени и, как следствие, резким утяжелением проявлений печеночной энцефалопатии и нарушением функций жизненно важных органов и систем организма больного.

В том случае, если проявления интоксикации умеренны, а клинические проявления героинового абстинентного синдрома нарастают, то возможно присоединение к вышеуказанной терапии трамалом таких транквилизаторов, как диазепам в дозах до 40 мг в сутки (перорально или внутримышечно), феназепам в дозе до 2-4 мг перорально, и некоторых нейролептиков: сонапакс в дозах от 50 до 100 мг в сутки или хлорпротиксен в дозах до 60 мг в сутки.

В случае выраженной бессонницы рекомендовано применение гипнотических средств: нитразепам в дозе 5 мг или реладорм по 1 таблетке на ночь. Психофармакологическая терапия должна проводиться у таких больных с осторожностью, а дозировка препаратов подбираться строго индивидуально в зависимости от тяжести проявлений вирусного гепатита, с учетом динамики биохимических показателей функции печени.

Использование на этапе острых проявлений героинового абстинентного синдрома антидепрессантов, особенно обладающих выраженной холинолитической активностью (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин и других), клинически нецелесообразно и в ряде случаев может привести к развитию делириозного помрачения сознания.

В подострой фазе вирусных гепатитов объем терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию психических и поведенческих расстройств, вызванных синдромом отмены героина, может быть несколько расширен, так как переносимость пациентами психофармакологической терапии улучшается.

При сочетании вирусных гепатитов, требующих стационарного лечения, с так называемыми постабстинентными расстройствами у героиновых наркоманов тактика лечения меняется. Постабстинентный синдром оказывается более "чувствительным" к нивелирующему действию симптомов интоксикации, обусловленных вирусным поражением печени.

В том случае, если он достаточно выражен, необходимы терапевтические мероприятия, направленные на купирование его основных проявлений: синдрома патологического влечения, аффективных и поведенческих расстройств, что достигается сочетанным применением нейролептических препаратов (сонапакса, хлорпротиксена), транквилизаторов (феназепама) и антидепрессантов (триттико и/или миансерина) с учетом состояния функции печени.

В фазе ремиссии вирусного гепатита психофармакологическая коррекция больных героиновой наркоманией проводится по общим для наркологии принципам.

М.З. Шахмарданов, А.В. Надеждин